Долната устна е сравнително честа локализация за злокачествени тумори. По литературни данни само 2 % от малигнените процеси се срещат в областта на горната устна, а останалите 98 % се откриват на долната. Причина за това е въздействието на повече външни фактори върху долната устна - дискутира се канцерогенното действие на йонизиращата радиация, слънчевите лъчи, температурни и химични дразнители. Категорично при пушачи има повишена честота на злокачествените тумори в цялата устна кухина. Срещат се единични случаи, при които се явява тумор след еднократно изгаряне с цигара (но по анамнестични данни, които не винаги са достоверни). Повишена честота на това заболяване има и при хора, работещи на открито - селскостопански работници, моряци, строителни работници и т.н. При съчетаване на два и повече рискови фактора заболяваемостта рязко се покачва - така например моряк, който пуши непрекъснато лула, е подложен на многократно по-голям риск от развитието на карцином на долната устна от служител в офис, който е непушач. По отношение на пушенето лулите са най-рискови във всяко едно отношение - нямат филтри както повечето цигари, а количеството изгорен тютюн в едина доза се равнява на това на 3 или 4 цигари.
Клинична изява на карцинома на долната устна - екзофитна форма. Пациент на 82 години, мъж, с формация на долната устна, датираща по анамнестични данни от около 2 години. Болният е лекуван от д-р Венцеслав Ралев - началник на отделение по лицево - Челюстна хирургия към МБАЛ "Д-р Иван Селимински" - град Сливен. Срещат се и язвени и язвено - инфилтративни форми, които в най-общия случай протичат по-злокачествено от екзофитните форми. Понякога при екзофитните форми се набюдава разязвяване под формата на вторична реакция, обикновено при по-напреднал стадий на заболяването.
Много често при карциномите на долната устна е възможно да се яви и кървене, което се спира трудно, а кръвозагубата нерядко е значителна. Наличието на кръвоизлив при всеки един малигнен процес всъщност представлява единственото спешно състояние, което да изисква медицинска помощ в неотложен порядък. Нерядко, особено при туморите на гастро - интестиналния тракт, кървенето е в толкова голям обем, че може да бъде дори животозастрашаващо.
Ексцизия на тумора. Винаги е добре долната устна да се изсича в пълна дебелина, тъй като (както стана ясно и по-долу) туморът инфилтрира тъканите в дълбочина, почти винаги до напречнонабраздената мускулатура. С оглед радикалността на оперативната намеса е необходимо резекционната линия да бъде поне на 1.5 - 2 см. встрани от тумора; при меланоми разрезът трябва да бъде дори на 3.5 см. от видимата граница на лезията! Причина за тази радикалност е инфилтративният растеж на малигнените процеси - части от тях се разсейват локално и се загнездват в околните тъкани, при което се превръщат в нови гнезда за растеж на тумора. Тези гнезда от клетки могат да станат причина за рецидив, който рецидив влошава прогнозата на тумора - при повторно разрастване нерядко има дегенерация към по-малигнен вариант, например от високо- към нискодиференциран карцином, растежът е по-бърз, а метастазите са по-чести.
Антибиотици Лицево - челюстна хирургия Зъбни импланти Имплантологичният портал на България Ралев Дентал АД
Необходимо е да се спазва етажността - мускулатурата се зашива към мускул, устната лигавица - към устна лигавица, подкожието - към кожа, а епидермисът - също към епидермис. Мускулатурата се шие с конец 3/0 или 2/0, кожата - с 5/0, а устната лигавица - с 4/0. Това са личните предпочитания на нашия екип, възможни са вариации - някои хиперпрецизни колеги шият кожата с 6/0 или 7/0, други пък - с 1/0 всичко в един слой :-))). Всичко е въпрос на лично предпочитание, в медицината липсва императивност по отношение на лечебните методи и оперативната техника.
Синус лифтинг Електронен магазин за дентални материали
Папилом на горната устна Кръвоснабдяване Анестезия при деца
В случая етажността не е спазена - вижда се разминаване на различните слоеве. Технически не винаги е лесно да се зашие мускулът към точното му съответстващо място от другата страна на оперативната рана. За щастие еластичността на долната устна е голяма и с налагането на следващия шев несъответствието се коригира.
Зъболекар в Пловдив Лицево - челюстен хирург
Грешката е вярна - сега вече имаме добро съответствие на различните слоеве на долната устна. Обикновено два или три конеца са достатъчни за събиране на напречнонабраздената мускулатура, следва защиване на кожата или лигавицата, няма определена последователност. Според някои автори е добре да се редува - няколко конеца на лигавицата, след това няколко конеца на кожата, с цел да се постигне оптимална адаптация; според други е добре лигавицата на устната да се зашие последна, тъй като от гледна точка на асептиката и антисептиката устната кухина е най-контаминирана и се почиства най-трудно, така че инструментите е добре да влизат в досег с устната кухина в самия край на оперативната интервенция. Във всички тези становища има логика. Така или иначе, добре е преди каквато и да било оперативна интервенция в областта на долната устна да се почисти зъбният камък на пациента - известно е че долните фронтални зъби са мястото, където най-много се натрупва зъбен камък, а те са в пряк досег с оперативното поле. Преди операцията кожата се почиства с кожен дезинфектант, а лигавица - според нас най-добре с кислородна вода, която не дразни и не уврежда най-горния епителен слой.
Оперативната рана е затворена, в случая няма необходимост от пластика с местни тъкани. При по-възрастни пациенти тъканите имат големи резерви и дори се наблюдава корекция на бръчките поради изсичането на част от меките тъкани и мобилизирането им по съседство.
Снимка на хистологичния препарат, изготвен от тумора. Според патолога това представлява екзофитна туморна формация, изградена от гнезда атипични плоски епителни клетки, на места подредени в завихрящи структури с център от кератин - ракови перли. Инфилтрацията в дълбочина достига до напречнонабраздената мускулатура. Налице е повърхностно разязвяване. Резекционни линии са разположени в пределите на здрави тъкани. Раковите перли са типични за плоскоклетъчните карциноми с вроговяване.
Ракова перла в дясната част на кадъра
Участък с концентрация на ракови перли. Това представляват сферични натрупвания на белтъка кератин - от който е изграден роговият слой на кожата, а също и ноктите, космите и рогата при някои животински видове. При някои подтипове на плоскоклетъчния карцином има изразена склонност към кератинизация - образуване на рогово вещество. Това са така наречените вроговяващи (кератинизиращи) плоскоклетъчни карциноми и с голяма условност при тях инвазивният растеж не е толкова силно изразен, а като цяло прогнозата е доста по-добра. Значение има и клетъчната диференциация - колкото по-ниска е тя, толкова по-малигнено е биологичното поведение на процеса. Високодиференцираните плоскоклетъчни карциноми растат по-бавно и дават разсейки на доста по-късен етап; средно-, ниско- и недиференцираните са доста по-агресивни. Ниската степен на диференциация пък доближава карцинома повече до ембрионалните тъкани - при тях обмяната е изключително интензивна, а растежът - бърз и инвазивен по отношение на околните тъкани. Във всичко това има и нещо благоприятно - ниската диференциация прави неопластичния процес доста по-чувствителен към химио- и лъчелечение.
Още по-лошото е че при рехави междуклетъчни контакти една част от неопластичните клетки могат да попаднат в системното кръвообръщение или в лимфните съдове - което пък става причина за далечни разсейки (метастази). Инвазията на туморните клетки обикновено се случва в най-тънките дистални капиляри - техният ендотел има пролуки, през които клетката навлиза в лумена на съда. След това тя се пренася по хода на системното кръвообръщение към сърцето, а от там - в белия дроб. Белодробните артерии се разклоняват на съдове с все по-малък калибър и поради това е възможно неопластичната клетка да заседне в някой белодробен капиляр, където да продължи да се развива. Това прави метастазите в белия дроб изключително чести, най-често срещани от всички далечни метастази. Разбира се, понякога клетката преминава през белордобните капиляри и попада отново в сърцето - като след това по хода на артериалния кръг на кръвообръщението е възможно да бъде транспортирана към всеки един орган на човешкото тяло. Същият процес се наблюдава и при попадане на туморните клетки в лимфните капиляри - там обаче като първа бариера се явяват регионалните лимфни възли, поради което и метастазите там се откриват изключително често. В най-общия случай в повърхностнтие слоеве на човешкото тяло има много повече лимфни капиляри, поради което туморите от епителен произход метастазират много повече по лимфен път. От това правило обаче има редица изключения.
По-голямо увеличение на хистологичния препарат. През последните години се извършват усилени изследвания и върху механизмите на свързване на отделните клетки - оказва се че те имат ключово значение по отношение на биологичното поведени на неоплазията. Колкото по-стабилно са свързани отделните клетки в състава на една туморно променена тъкан, толкова по-доброкачествен е процесът. При липса на стабилни междуклетъчни контакти по време на растежа на клетките отделни от тях се откъсват и мигрират чисто механично към околните тъкани - налице е инвазивен растеж, характерен повече за малигнените формации. Туморната клетка прониква между околните здрави клетки и започва да се размножава в съседен участък - поради което и се формира ново гнездо на растеж. Това е така нареченият мултицентричен растеж на неоплазията, който е характерен далеч не само за злокачествените тумори - много бенигнени процеси в лицево - челюстната област като амелобластомите и плеоморфните аденоми също се развиват мултицентрично и като следствие - локално инвазивно.
Карцином на долната устна при мъж на 79 години - снимки на десетия ден след операцията. Извършена е пластика с локални тъкани с цел покриване на дефекта. Проведена е и лимфна дисекция - двустранно по метода на Ванах. Налице е добре протичащ оздравителен процес. Въпросът за необходимостта от елективни лимфни дисекции при карцинома на долната устна остава все още дискутабилен, но към момента повечето изследователи са на мнение че по-скоро не би било необходимо да се провеждат такива. По коренно различен начин стои този въпрос с карциномите на езика и с малигнените процеси на пода на устната кухина - те дават разсейки на много ранен етап от развитието си и поради това като стандарт при оперативната интервенция на първичната лезия е необходимо да се премахнат и регионерните лимфни възли от първи ред. При карцинома на долната устна се смята че долночелюстният ръб е една сравнително стабилна съединителнотъканна преграда и възпрепятства регионалните разсейки до доста късен етап.
