Лицево – челюстната област е богато кръвоснабдена. Тук преминават голям брой кръвоносни съдове от голям, среден и малък калибър. Увреждането им е свързано с кръвоизливи, които могат да бъдат опасни за живота на пострадалия. Те биват артериални, венозни и капилярни. Освен това биват първични, когато започват непосредствено след травмата, и вторични или късни, когато се дължат на допълнително нараняване от остри ръбове на фрагменти, разпадане на тромб, отпускане на лигатура. Артериалните кръвоизливи се изразяват в струйно изтичане на ясночервена кръв, венозните - в бавно, но обилно изтичане на тъмна вишневочервена кръв, а капилярните - в дифузно изтичане на малки капчици кръв. Древните изследователи са се изразявали доста поетично - артериалният кръвоизлив прилича на буйна планинска река, венозният - на дълбоко езеро, а капилярният - на капчици утринна роса. Клиничната картина зависи от характера на хеморагията, от обема на загубената кръв и интензивността на кръвотечението. Когато за по-кратко време е настъпила пo-голяма загуба на кръв, състоянието на пострадалия е по-тежко.
Лицево - челюстна хирургия Първа помощ при травми Скалата на Glasgow Огнестрелни рани Дентална медицина
Преценката за обема на загубената кръв се пpaви въз основа на редица симптоми. Побледняването на кoжатa и лигавиците е прогресивно, кожата става влажна. Крайниците са студени и бледи. Дишането се учестява. Болният чувства загуба на сили и обща слабост, притъмняване и замайване. Наблюдава се забавено пълнене с кръв на анемизирани след натиск тъкани – например нокътното легло на пръстите. Пулсът става мек, ускорен, филиформен. При по-голяма кръвозагуба пулс на периферните съдове не се напипва, а сърдечните тонове едва се долавят. В началото кръвното налягане не се променя особено, но след това cпадa прогресивно. Хипотензията е проява на регулаторните механизми и се дължи освен на намаления общ обем на кръвта, още и на преразпределението на кръвния ток.
Кръвозагуба от 10 % или oколo 500 мл. не предизвиква особена симптоматика. Тя се компенсира от естествените регулаторни механизми. Свързана е със спадане на кръвното налягане и ускоряване на пулса. При кръвозагуба от 1000 мл. кръвното налягане падa под 80 мм. Hg, а пулсът се покачва над 120 удара в минута. Кръвозагуба над 30 % изчерпва компенсаторните механизми и е тревожна. Критично е кръвното налягане под 30 мм. Hg. Диурезата, която нормално е 50 мл / час спада, а при по-значителни кръвозагуби спира. Стойностите на еритроцитите, хемоглобина и хематокрита в началото не се променят, а след това прогресивно намаляват.
Хемангиом Орална хирургия Пирин Информация за Рила Кон Животни Планини в България Изкуствена кост
При обилни кръвоизливи спирането или ограничаването на кървенето е задължително. Това става с методи за временна и постоянна хемостаза. Временната се осъществява чрез следните методи:
дигитална компресия на мястото на увреждането - това се прави до създаване на условия за дефинитивна хемостаза
дигитална компресия на избирателно място - на място, където захранващият съответната област кръвоносен съд може да бъде притиснат към кост и да се спре притокът на кръв към лезията. При кръвоизлив в областта на устната кухина ефект има притискането на a. carotis externa върху напречния израстък на VI шиен прешлен - той се проектира по средата на предния ръб на m. sternocleidomastoideus на нивото на пресичането му с хоризонталната линия между щитовидния хрущял и хиоидната кост компресивна превръзка.
Поставят се няколко слоя стерилни марли върху кървящата екстракционна рана и пациентът стиска зъби. Възможно е да се изработят защитни пластинки от бързополимеризираща пластмаса с възможност за прикрепване към съседните зъби. Може да се постави компресивна превръзка, която притиска захранващ съд на проксимално място – за лицево - челюстната област това се постига чрез притискане на общата сънна артерия по способа на Каплан. Около шията откъм кървящата страна се увива бинт и се пристяга, като на противоположната страна пациентът вдига ръка и тя се омотава с бинта около шията – така не се притиска контралатералната обща сънна артерия и намалява опасността от мозъчна исхемия. Все пак главният мозък не може да се кръвоснабдява продължително време без участието на едната вътрешна каротидна артерия, ето защо на всеки 1,5 – 2 часа превръзката се отпуска до осигуряването на дефинитивна хемостаза.
Окончателното кръвоспиране се постига чрез:
тампонада – алвеолата се тампонира плътно от дъното към повърхността. За целта се използват саморезорбируеми тампони (оксидирана целулоза) и хемостатични гъбички (Gelaspon). Тампонът от своя страна може да се напои с локални хемостатици (йодоформ, ЕАК, адреналин, кислородна вода)
лигиране на мястото на увреждане – прошива се алвеолата на екстрахирания зъб
лигиране на избирателно място – в редица случаи, когато се касае за по-голям съд с разположение на по-голяма дълбочина (например a. alveolaris inferior) и когато е невъзможно да се лигира на мястото на увреждането, се пристъпва към лигирането на проксимално разположено, по-подходящо за целта място. При кръвоизлив в резултат на зъбни екстракции се лигира a. carotis externa. Болният се поставя по гръб със силно отметната назад и в противоположната посока глава. По предния ръб на m. sternocleidomastoideus се прави разрез с дължина 6 – 7 см, който започва от нивото на ъгъла на долната челюст и преминава надолу. Послойно се срязват кожа, подкожната мастна тъкан и платизмата. V. jugularis interna се екартира или срязва между две лигатури. Срязва се и влагалището на m. sternocleidomastoideus и той се освобождава и екартира назад. Внимателно се разсича тънката задна стена на влагалището му, освобождава се v. facialis communis, която пресича косо оперативното поле и закрива артерията. След това вената се екартира нагоре или се срязва между две лигатури. На височината на горния край на щитовидния хрущял се намира бифуркацията на общата сънна артерия. Малко над това място, на около 1 – 1,5 см, се намира първото разклонение на a. carotis externa – a. thyroidea superior. Лигатурата се прави след отделянето на този първи клон. А. carotis externa е разположена външно и пред a.carotis interna – необходимо е голямо внимание и добра ориентация, за да не се лигира вътрешната сънна артерия!
електрокоагулация на съдове – има добър ефект, особено при увреждане на по-малък по размер съд кръвоспиране с физични средства. Прилага се при дифузни капилярни кръвотечения. Апликацията на горещ физиологичен серум в раната предизвиква повърхностна коагулация на протеините и образуване на съсирек. Апликацията на лед предизвиква вазоконстрикция и също ограничава кръвоизлива
кръвоспиране с химични средства – кислородна вода 3 и 6 %, екстракти от смрадлика и т.н. кръвоспиране с биохимични средства с местно действие. Прилагат се тромбин на прах (Velyn, Haemostop – T, суха плазма, сербацел, геласпон хемостаза с биохимични средства с общо действие. Прилагат се Reptilase – amp. 1 ml (екстракт от змийска отрова с отстранен невротоксичен компонент), Etamsylatum (Dicynone) – amp. 250 mg 2 ml, tab. 250 mg. Последният е синтетичен препарат, който подобрява адхезията на тромбоцитите към разкъсаната капилярна стена и скъсява времето на кървене. Добър ефект за укрепване на съдовете има комбинацията от Ca gluconici – amp 10 % 10 ml и vit. C – amp 5 или 10 ml венозно. Витамин К е необходим за синтеза на факторите на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб. Прилага се венозно или парентерално най-често при кървене при предозиране с кумаринови антикоагуланти – те подтискат синтеза на коагулационните фактори в черния дроб. Използват се таблетки 15 мг., и ампули 10 мг/1мл. Ефектът се проявява след 6 – 7 часа и продължава 24 часа
друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци – нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 мл. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) – амп. 1% 5 мл., табл. 250 мг. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100000 и 500000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40000 – 100000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 – 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.
Техника на лигиране на по-голям кръвоносен съд. Поставят се две лигатури, които трябва да са пристегнати добре, след което съдът се срязва между тях. В никакъв случай не бива първо да се срязва съдът и след това да се поставят лигатурите, защото от обилното кръвотечене съдът се измества бързо и неконтролирано в оперативното поле и изобщо може да не бъде открит. Според предпочитанията на оператора първо може да се прокара едната лигатура и да се завърже, след което другата, или двата конеца да бъдат прокарани едновременно. Оперативното време и в двата случая е сходно. Възможно е и да се защипе съдът с два хемостатични инструмента, да се среже между тях и едва след това да се лигира, отново двукратно. Технически погледнато, колкото по-повърхностно е разположен един кръвоносен съд, толкова по-лесно се поставят лигатурите; според закона на Мърфи обаче дълбоките кръвоносни съдове са с по-голям калибър, кървят много по-обилно и застрашават много повече живота и здравето на болния. Рядко ще откриете повърхностно под кожата съд с голям калибър - големите съдове са разположени под мускули, костни тъкани, фасции и сухожилия, и всички тези тъкани дърпат инструментариума във всякакви посоки, при което допълнително затрудняват работата на хирурга. Вероятно в случая отново еволюцията е оказала въздействие - под действието на различни фактори кръвоносните съдове с голям калибър са се образували на голяма дълбочина, за да бъдат защитени от въздействието на различни външни фактори (най-вече механични травми).
Лигиране на кръвоносен съд с помощта на така наречената прошивна лигатура. Тя се поставя върху проксималния край на срязания кръвоносен съд - т.е. върху края, който е по-близо до сърцето. Това се прави с цел да не се получава отпускане на лигатурата; вероятността за такова отпускане под въздействието на артериалното налягане е толкова по-голяма, колкото по-близо до сърцето е срязаният кръвоносен съд. С помощта на игла се прошива стената на съда и по този начин вече няма опасност от избутване на лигатурата. Много рядко може да се наложи прошивно лигиране и в областта на дисталния край на съда - предимно при много големи съдове в области с добре развити анастомози. В лицево - челюстната област такъв съд е външната сънна артерия - a. carotis externa. Лигирането на кръвоносни съдове е едно от първите технически умения в хирургията, които един специализант усвоява в началото на своето обучение.
При кръвозагуба над 500 мл. се налага компенсиране чрез инфузия. За целта се използват обемнозаместващи разтвори или прясна едногрупова кръв. Обемнозаместващи разтвори са физиологичният разтвор (0,9 % р-р на натриев хлорид), 5 % р-р на глюкоза, Рингеров разтвор и колоидни разтвори като хемодекс, декстран 70, декстран 40 и др. Ако след инфузия на 500 – 1000 мл. обемнозаместващ разтвор артериалното налягане не се нормализира, се предприема инфузия на кръв. След вливане на 1000 мл. типът на разтвора се сменя. Общо не бива да се влива повече от 2000 – 3000 мл. разтвор. При нужда от кръвопреливане трябва да се определи кръвногруповата принадлежност на кръвта от банката и на болния с тест - серуми. След това се прави директна проба ин витро, последна е биологичната проба - ин виво. При нея наконечникът на тръбичката от системата (вече изпълнена с кръвта от банката) се съединява с иглата във вената на болния. Вкарват се струйно 15 - 20 мл. кръв и след това се ограничава вливането до съвсем бавна капка. Ако до 10 - 20 мин. болният не получи болки в кръста, затруднено дишане, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, зачервяване, т.е. белези на кръвногрупова несъвместимост, отново се вливат струйно 10 мл. кръв. Ако и след второто струйно вливане болният няма оплаквания, кръвопреливането се осъществява докрай. Хемотрансфузията е най-сигурното и ефективно средство за компенсация на кръвозагуба, особено ако последната е с по-голям обем.
В областта на зъбопротезната имплантология изключително рядко се получават кръвоизливи, които могат да са опасни за здравето и живота на пациента. В участъците на челюстите, където се поставят зъбни импланти, няма големи кръвоносни съдове, които да предизвикват подобни усложнения. Най-големият съд е долната алвеоларна артерия (a. alveolaris inferior), която при нормални условия дори не би трябвало да се засяга. Ако все пак разпробиващата фреза (най-често пилотната) хлътне рязко и нарани артерията, се наблюдава различно по интензитет кръвотечение. Ако е много силно, трябва да се работи максимално бързо - да се разпробие до необходимия размер и да се постави зъбен имплант. Студеният серум, който се използва за иригация, предизвиква вазоконстрикция и това обикновено е достатъчно за спиране на кръвоизлива. Ако все пак кръвотечението не спира, се поставянето на импланта компресира отвора и с това кръвоизливът приключва. Разбира се, необходима е добра ориентация и триизмерно мислене на имплантолога, за да не се притисне долният алвеоларен нерв, тъй като това би довело до трайни последици - непрекъснато изтръпване на долната устна до края на живота на пациента. Ако пилотната фреза е проникнала за секунди в долночелюстния канал и е наранила артерията и нерва, това обикновено не представлява съществен проблем - явява се изтръпване от порядъка на няколко дни до седмици, но то е транзиторно и след известен период от време чувствителността се възстановява напълно. Единственото условие за това е имплантът да не навлиза в долночелюстния канал - да бъде с по-малка дължина. По коренно различен начин стои въпросът при проникване на зъбния имплант в канала и трайна компресия на нерва - тогава няма начин чувствителността да се възстанови. Във всички случаи всеки дентален лекар, който решава да поставя зъбни импланти, е необходимо да назначава преварително необходимите параклинични изследвания и да се ориентира добре в областта на оперативното поле. Понякога в костта се срещат малко по-големи по размер артериоли, които кървят на пулсации точно като долната алвеоларна артерия - те могат да заблудят начинаещия имплантолог и да станат повод за интраоперативна паника. При такива случаи отново е необходимо да се работи по-бързо и да се постави зъбният имплант, който компресира артериолите и кръвоизливът спира.
Много автори съобщават за наличие на артерия в областта на латералната синусна стена, която артерия се засяга по време на операции за повдигане на синусовия под (синуслифт). Според наблюденията на нашия екип изключително рядко тази артерия е с толкова голям калибър, при който да може да се получи тежък кръвоизлив. Обикновено кръвотечението продължава няколко секунди и спира. Обливането на артерията със студен иригационен серум също повлиява добре кръвоизлива - вазоконстрикцията води до спиране на изтичането на кръв. Единствената опасност в случая представлява влошената видимост в областта на оперативното поле; при всички случаи обаче е необходимо добро обшиване и фиксация на мекотъканните ламба, за да не се стига до късни следоперативни усложнения.