Лимфните органи са свързани с узряването и диференцирането на лимфоцитите. Те спадат към хемопоетичните органи, тъй като лимфоцитите са част от клетъчните компоненти на кръвта. Всички лимфни органи са построени по общ план - основната им тъкан е лимфоидната, която е съставена от лимфоцити. В изграждането им също така участва ретикуларната съединителна тъкан, която играе ролята на скелет, върху който се разполагат образуванията на лимфоидната тъкан.
Ретикуларната съединителна тъкан е съставена от ретикуларни клетки и влакна. Клетките биват два вида - фибробластни и хистиоцитарни. Фибробластните ретикуларни клетки имат израстъци, с помощта на които се свързват една с друга и формират мрежа. Те продуцират влакна, които се залавят за клетките и също участват във формирането на мрежата. Последната съставя стромата на лимфоидните органи. Хистиоцитарните ретикуларни клетки притежават фагоцитарна способност.
Дендритните клетки са другата нелимфоцитна съставка на лимфните органи. Те имат силно разклонени израстъци, с които се свързват със съседни клетки. Притежават секреторна и фагоцитарна активност. Дендритните и ретикуларните клетки са фиксираните клетки на лимфните органи.
Лимфната тъкан е съставена от подвижни В- и Т-лимфоцити, свързани с различни аспекти на хуморалния и клетъчния имунитет. Лимфоцитите се разполагат в пространствата на органната строма и могат да бъдат организирани поединично или в в повлекла и фоликули. Лимфните фоликули са храктерни кълбовидни или овоидни струпвания на лимфоцити. Срещат се като основни структурни съставки на някои лимфни органи (слезка, лимфни възли, сливици), но могат да бъдат и самостоятелни образувания, разпръснати в lamina propria на лигавицата на органите в храносмилателния тракт, дихателните и пикочните пътища. Могат да бъдат солитарни или агрегирани - например Пайеровите плаки в стената на хълбочното тънко черво. Лимфните фоликули са с диаметър от 0.2 до 1 милиметър. Нямат капсула; образувани са от групирани лимфоцити с малки, богати на хроматин ядра. Те са предимно В-лимфоцити и едва 20 % от тях са Т-лимфоцити. Във фоликулите има още дендритни клетки и макрофаги. Различават се първични и вторични фоликули.
Първичните фоликули са тези, при които лимфоцитите все още не са влезли в допир с антиген. Те се срещат най-често при новородени. Те изглеждат хомогенни, с относително равномерно разположение на лимфоцитите.
Вторичните фоликули се срещат при израстнали индивиди. Те имат светъл център и тъмна периферия. Светлият център се нарича реактивен или герминативен и се появява при първия контакт на лимфоцитите с антигени. В него се намират активирани В-лимфоцити, които се трансформират в плазмоцити. Последните изработват и отделят антитела. Периферията на фоликула се нарича корона и обкръжава герминативния център. Тя е тъмна, състои се от плътно разположени лимфоцити и се разделя на две области, разположени една срещу друга - плътна или тъмна зона и лимфоцитна покривка. Лимфоцитната покривка е разположена към повърхността на лигавицата на органа или към мястото, от което прониква антигенът. Съставена е от малки лимфоцити и клетки на имунната памет. Първият контакт на антигените е с клетките на тази лимфоцитна покривка. Плътната или тъмната зона се разполага от противоположната страна на герминативния център и е съставена от лимфоцити, които са в процес на трансформация в плазмоцити. Приема се че тук е същинското място, в което се осъществява защитната реакция.
Лимфни органи са тимусът, лимфните възли, слезката, червеният костен мозък и тонзилите. Лимфните възли се разполагат по хода на екстраорганните лимфни съдове. Размерите им варират от 2 до 20 милиметра. Формата им е сферична, овална или бобовидна. По повърхността на възела има вдлъбнатина, по която е разположен хилусът, през който проникват кръвоносни съдове и излизат еферентните лимфни съдове. Лимфата се внася във възела от аферентните съдове - те са многобройни и проникват във възела откъм неговата изпъкнала повърхност. Изходящите лимфни съдове са по-малко на брой (обикновено 2 или 3), но с по-голям калибър, и излизат от хилуса на лимфния възел.
Отвън лимфният възел е обвит от съединителнотъканна капсула. Тя е съставена от плътно разположени колагенови влакна, сред които се намират и еластични и влакна, както и гладкомускулни клетки. Чрез тази капсула лимфният възел е закрепен към различни съседни структури. От нея към вътрешността на лимфния възел се отделят различни повлекла (трабекули и гредички), които не разделят напълно паренхима на делчета. Така се формира съединителнотъканният скелет на лимфния възел.
Субстанцията на лимфния възел е разделена на две части - строма и паренхим. Стромата представлява фина мрежа от ретикуларни клетки и влакна. Върху нея се разполага паренхимът на възела, състоящ се от лимфоидна тъкан. Според начина на организацията на тази тъкан се различават три зони - кора, сърцевина и паракортикална зона. Кората е разположена периферно, под капсулата на лимфния възел и представлява плътна непрекъсната зона от лимфоидна тъкан, организирана в лимфни фоликули. При малките лимфни възли с тънка кора фоликулите са подредени периферно в един ред, а при по-дебела кора - в няколко реда. Фоликулите имат светъл герминативен център. По принцип в кората се намират В-лимфоцити, а макрофагите са малко.
Лицево - челюстна хирургия Зъбни импланти Хирургичен протокол Атером Синус лифтинг
Схема на хистологичния строеж на лимфния възел. Както се е опитал да покаже графичният дизайнер, кортикалната зона е наситена с множество лимфни фоликули. При повечето лимфни възли има изразено хлътване (хилус), от което излиза еферентният лимфен съд и през което навлизат хранещите кръвоносни съдове - артерия и вена.
Паракортикалната зона (паракортекс) е преходна, недобре ограничена, разположена навътре от кората и се нарича още корово плато. Съдържа Т-лимфоцити, поради което се нарича и тимус - зависима зона. В дълбочина достига до медулата.
Сърцевината (медула) е съставена от анастомозиращи повлекла от В-лимфоцити, плазмоцити, ретикуларни клетки и макрофаги. Циркулацията на лимфната течност във възела се извършва в широки пространства, наречени синуси. Стените им са изградени от ретикулни клетки и играят ролята на ендотел и не образуват плътен слой - на горната схема те са означени с пунктирана линия. Съединителнотъканната капсула на лимфния възел също е означена с пунктирана линия, тъй като ретикулните клетки по своя строеж не се различават особено от клетките на рехавата и плътната съединителна тъкан. Във вътрешността на лимфния възел са разположени множество брегови (литорални) клетки, които имат силно изразена фагоцитарна способност. Между клетките се намират пролуки, под тях базалната мембрана липсва, поради което пространството е проходимо за други клетъчни елементи. Луменът на синусите се прекосява от израстъци на ретикуларни клетки и ретикуларни влакна, като клетките могат да се разполагат в него. Образува се един вид механичен филтър, който спира, поема и унищожава микроорганизмите, раковите клетки, чуждите тела и други. Освен ретикуларни клетки, в синусите се лимфоцити и макрофаги, които проникват от околната лимфоидна тъкан или са доставени от преминаващата лимфа.
Лимфата през аферентните съдове се внася в маргиналния или субкапсуларен синус, разположен периферно между капсулата и кората на възела. От него започва система от преходни синуси, вървящи радиерно - кортикални и медуларни, които са разположени около гредичките. Медуларните синуси са свързани с хилусните. От последните лимфата се оттича по еферентните съдове.
Лимфният възел е обилно кръвоснабден от хилусната артерия. Тя се разпада на клонове, които вървят в трабекулите - трабекуларни артерии. От тях се отделят медуларни артериоли, които в медуларните повлекла се разпадат на капиляри; медуларно - корови артериоли към медулата и кората и дистални корови артериоли, които образуват капилярна мрежа в коровото плато и фоликулите на кората. Капилярите в коровото плато са от непрекъснат тип, а венулите са с висок ендотел, като през техните стени преминават лимфоцити. Капилярите във фоликулите и медуларните повлекла са от фенестриран тип. Отношението на микроциркулаторните съдове спрямо лимфоидната тъкан и лимфните съдове е благоприятно за обмен на лимфоцити. Кръвта от лимфния възел се оттича през хилусната вена.
Лимфните възли изпълняват следните функции - механично филтриране на лимфата, фагоцитоза (осъществява се основно в синусите), образуване на антитела от плазмоцитите във фоликулите и повлеклата, отделяне на имунологично сенсибилизирани Т-лимфоцити в лимфата и кръвообръщението, което се случва в паракортикалната зона. Към всичко това трябва да се добави и значителната лимфопоеза.
Лимфните възли са разположени в групи на определени места в тялото и към тях се оттича лимфата от определени области. Затова и лимфните възли се наричат регионални. В човешкото тяло се отличават около 150 регионални групи лимфни възли. Повърхностните лимфни възли са разположени надфасциално в подкожието, поради което са достъпни за изследване и наблюдение, а дълбоките са разположени подфасциално и в телесните кухини. В последните възлите биват висцерални (разположени около органи) и париетални (разположени по стените на телесните кухини). Познаването на хода на лимфните съдове и разположението на регионерните лимфни възли има голямо практическо значение за проследяването на разпространението на инфекции и разсейването на злокачествени тумори (метастази).
Лимфните възли на главата и шията са разположени в седем регионални групи. Окципиталните лимфни възли са 3 - 4 броя, разположени са на нивото на външната окципитална протуберанция на нивото на linea nuchae superior. Към тях се оттича лимфата на тилната и отчасти на теменната област. Мастоидните лимфни възли са 3 - 4 възела, които са разположени зад ушната мида върху мастидния израстък. Към тях се оттича лимфата от ушната мида и част от слепоочната и теменната област, както и от задната част на паротидеомасетериалната област.
В областта на паротидната жлеза се срещат две групи лимфни възли - повърхностни и дълбоки. Повърхностнтие са разположени над паротидната фасция. Дълбоките лежат в паренхима на околоушната жлеза. Освен това се срещат единични преаурикуларни и инфрааурикуларни лимфни възли. Всички те събират лимфата от околоушната жлеза, външната повърхност на ушната мида, външния слухов проход, слепоочната област, латералната част на челото, слъзната жлеза и латералната половина на клепачите.
В ретрофарингеалното пространство се разполагат също голям брой лимфни възли. Те събират лимфата от носната и устната част на гълтача, лигавицата на носната кухина и околоносните синуси, твърдото и мекото небце и корена на езика. Повечето от тези лимфни възли са разположени встрани от носната и устната част на гълтача, т.е. парафарингеално; в самото ретрофарингеално пространство в повечето случаи има единични лимфни възли, които след пубертета атрофират.
Букалните лимфни възли се разполагат в пределите на мускула на бузата. Събират лимфата от меките тъкани в областта. От тях тя се оттича към подчелюстната лимфна група - тя е доста по-голяма и съдържа поне 6- 8 по-големи възела, покрай които са разположени и няколко по-малки сателитни. Това са може би най-важните лимфни възли по отношение на лицево - челюстната хирургия, тъй като в тях се оттича лимфата от зъбите, венците, бузите, устните, небцето и предната част на езика. При всякакви възпалителни процеси или тумори в лицево - челюстната област тези лимфни възли реагират и са обект на диагностика и терапия.
Субменталните лимфни възли се разполагат в областта на брадичката между двете предните коремчета на дигастричния мускул. Те са колектори на лимфата от брадичката, долната устна, долните резци и съответната част от венеца и върха на езика.
Лимфните възли на шията са две групи - повърхностни и дълбоки. Повърхностните се разполагат в подкожието по хода на външната югуларна вена и предната югуларна вена. Събират лимфата от кожата и околоушната жлеза. Дълбоките шийни лимфни възли са разположени по хода най-вече на вътрешната югуларна вена и супраклавикуларната ямка. В зависимост от точната им локализация те биват преларингеални, щитовидни, предтрахеални и супраклавикуларни. В тях попада лимфата от органите, около които те са разположени, както и от околните меки тъкани. От дълбоката група два лимфни възела са с постоянна локализация и имат точно определена област, от която събират лимфата - югулодигастричният и югулоомохиоидният лимфен възел. Първият е разположен пред вътрешната югуларна вена на нивото на хиоидната кост и приема лимфата от корена на езика. Вторият се разполага на мястото на кръстосването на вътрешната яремна вена с омохиоидния мускул и събира лимфата от предните 2/3 на езика.
Еферентните лимфни съдове от областта на главата се насочват към шийните възли. Еферентните съдове от повърхностната група се обединяват и се отправят към дълбоките шийни лимфни възли. Еферентните съдове от последните се обединяват и образуват ляв и десен truncus jugularis. Левият се влива в торакалния лимфен проток, а десният - в десния лимфен проток.
Лимфните възли на горния крайник са две групи - лакътни и подмишнични. Лакътните лимфни възли са два или три на брой и са разположени в лакътната ямка и нейната медиална част, близо до базиличната вена. Често се устаноява единичен медиален подкожен лимфен възел, разположен в медиалния епикондил на раменната кост. През лакътните лимфни възли преминава лимфата от улнарната част на ръката и предмишницата по лимфните съдове, които следват базиликовата вена и улнарния съдово - нервен сноп.
Подмишничните лимфни възли са голяма група от около 30 възела. Разположени са в аксиларната ямка. Делят се на повърхностни и дълбоки и са общо пет групи - латерални, пекторални, подлопаткови, върхови и централни. Първите три групи са повърхностни и са разположени надфасциално или непосредствено под фиксацията на стените на аксиларната ямка. Последните две групи са дълбоки, разположени са в мастната тъкан близо до големите съдове в областта. Латералните лимфни възли са разположени по хода на аксиларната вена - през тях преминава лимфата на горния крайник и те игрят ролята на първични и вторични регионални лимфни възли. Пекторалните лимфни възли са разположени зад големия гръден мускул и по хода на латералните торакални съдове. През тях преминава лимфата от предната и странична гръдна стена, гръдната млечна жлеза и частта над пъпа на предната коремна стена.
Субскапуларните лимфни възли са разположени върху задната стена на аксиларната ямка по хода на субскапуларните съдове. Събират лимфата от гърба на лопатката, задната гръдна стена, раменния пояс и дълбоката задна шийна област. Групата на централните аксиларни лимфни възли е разположена дълбоко зад малкия гръден мускул и през тях преминава лимфата от другите групи възли в аксиларната ямка. Апикалните лимфни възли се разполагат около върха на аксиларната ямка на нивото на короноидния израстък и зад ключицата. До тях достига лимфата от горния крайник по съдовете, разположени успоредно на цефаличната вена и от гръдната жлеза. Те са във връзка със супраклавикуларните лимфни възли на шията.
Лимфните съдове на горния крайник са повърхностни и дълбоки. Повърхностните отвеждат лимфата от подкожните слоеве на крайника и са две групи - вътрешна и външна. Вътрешната върви успоредно на базиличната вена и внася лимфата в кубиталните лимфни възли; външната върви успоредно на цефаличната вена и достига директно до аксиларните лимфни възли. Дълбоките лимфни съдове са разположени подфасциално и събират лимфата от костите, мускулите и ставите. Те съпровождат съдово - нервните снопове. В областта на дланта под апоневрозата се формира мрежа от лимфни съдове, от която започват радиален и улнарен лимфен съдов сноп. Те достигат лимфните възли в лакътната област, след което се формират един или два големи лимфни съда, съпровождащи брахиалните вени до подмишничните лимфни възли. В аксиларната ямка се формира сплетение, в което се влива лимфата от рамото, гърба на лопатката, гръдната жлеза, гръдната стена и предната коремна стена.
Еферентните лимфни съдове от аксиларните лимфни възли се обединяват и образуват truncus subclavius, който съпровожда подключичната вена. Левият ствол се влива в торакалния гръден лимфен проток, а десният - в десния лимфен проток.
Лимфните съдове на гръдната кухина са париетални и висцерални. Париеталните са две групи - парастернални и интеркостални. Първите лимфни възли се разполагат по хода на вътрешните торакални съдове. Те събират лимфата от предната гръдна стена, предната коремна стена и предната част на диафрагмата. Интеркосталните лимфни възли се разполагат по задната стена на гръдния кош. В тях се събира лимфата от гръдната стена и меките тъкани на гърба.
Висцералните лимфни възли са шест големи групи. Пулмоналната група е разположена по хода на бронхите и в белия дроб. В тях се събира лимфата от стената на бронхите. Бронхопулмоналните лимфни възли се разполагат в хилуса на белия дроб. В тях се събира лимфата от пулмоналния паренхим. Съществува и трахеобронхеална група лимфни възли, които се разполагат по хода на главните бронхи и в бифуркацията на трахеята. В тях се вливат еферентните съдове от бронхопулмоналните лимфни възли, а също и лимфни съдове от хранопровода. Паратрахеалните лимфни възли са разположени около трахеята. В тях се вливат лимфните съдове от трахеобронхиалните лимфни възли, от задните медиастинални лимфни възли и от хранопровода. Задните медиастинални лимфни възли се разполагат по хода на гръдната аорта и хранопровода. В тях се вливат еферентните лимфни съдове от интеркосталните възли, от хранопровода и междуребрените пространства. Еферентните съдове от задните медиастинални лимфни възли отвеждат лимфата директно в торакалния лимфен проток. Предните медиастинални лимфни възли се разполагат в хлабавата съединителна тъкан на предното средостение. Те приемат еферентните съдове на парастерналните възли и лимфни съдове от тимуса, сърцето и диафрагмалната повърхност на черния дроб.
Лимфните съдове на гръдната стена, които се наричат париетални, се разполагат в трите слоя на стената - повърхностен, среден и дълбок. В повърхностния слой съдовете се разполагат между кожата и гръдната фасция. Те се насочват към регионалните лимфни съдове около млечната жлеза и след това - към аксиларните лимфни възли. Освен това лимфните съдове се разпространяват и към повърхностнтие лимфни възли на шията, парастерналните, предните медиастинални и интеркосталните лимфни възли, включително и контралатерално. Важно клинично значение имат лимфните съдове на гръдната жлеза. Те образуват повърхностно и дълбоко сплетение, от което лимфата се изнася в четири направления. Първият лимфен път е основен и е насочен латерално и нагоре и достига аксиларните лимфни възли. Първоначално лимфата преминава през парамамарните лимфни възли, които са разположени върху страничния ръб на жлезата върху латералната част на големия гръден мускул. Тук се намира един по-голям лимфен възел, наречен на името на Sorgius, в който много често се откриват първите разсейки от злокачествени тумори на гърдата. Вторият лимфен път е през големия гръден мускул към аксиларните лимфни възли и дълбоките шийни възли. Първоначално лимфата преминава през регионалните интерпекторални лимфни възли (те са разположени между двата гръдни мускула) и интеркосталните възли и чрез тях през лимфните възли на задния медиастинум. Третият път върви медиално и достига до парастерналните лимфни възли. Четвъртият път е към лимфните възли в горния отдел на коремната кухина около хепаталната порта.
Лимфните съдове от средния слой на гръдната стена се разполагат в и между гръдните мускули на раменния пояс. Те носят лимфата към регионалните възли - аксиларни, парастернални и междуребрени.
Лимфните съдове от дълбокия слой на гръдната стена се разполгат в междуребрените пространства, като вървят заедно с интеркосталния съдово - нервен сноп. Те пренасят лимфата в посока парастерналните и дълбоките шийни лимфни възли, както и тези от предния медиастинум. Към дълбоките лимфни съдове се отнасят и тези от диафрагмата - те пренасят лимфата към долните и горните диафрагмални лимфни възли.
Висцералните лимфни съдове от гръдната кухина пренасят лимфата от органите към съответните регионални висцерални лимфни възли. Еферентните съдове от лимфните възли около бронхите и трахеята и от предния медиастинум се обединяват и образуват бробхомедиастиналния ствол - съответно ляв и десен. Левият се влива в торакалния гръден лимфен проток, а десният - в десния лимфен проток. Висцералните лимфни съдове от задното средостение се вливат директно в тораклания проток.
Лимфните възли на корема се разделят на две групи - париетални и висцерални. Париеталните се делят на четири подгрупи. Лумбалните париетални лимфни възли са 30 - 40 броя, разположени по задната коремна стена в поясната област около коремната аорта и долната куха вена. Разделят се на леви, десни и междинни. Според съотношението си към тези кръвоносни съдове възлите се разделят на още няколко подгрупи - леви латероаортални, преаортални, ретроаортални, десни латероаортални. Поясните възли приемат еферентни съдове от хълбочните възли, през които преминава лимфата от долните крайници и таза. Приемат лимфата и от двата бъбрека, надбъбречните жлези, пикочопроводите и тестисите (съответно яйчниците при женския пол).
Общите илиачни лимфни възли са разположени по хода на общите хълбочни съдове. През тях преминава лимфата от долните крайници и таза.
Долните диафрагмални лимфни възли се разполагат под диафрагмата. Приемат лимфата от нея и от някои органи от гръдната и коремната кухина - плевра, сърце, бял дроб, хранопровод и черен дроб. Имат връзка с медиастиналните лимфни възли и с горните диафрагмални лимфни възли.
Долните епигастрални лимфни възли са три или четири, разположени по хода на долните епигастрални съдове. Събират лимфата от долната част на предната коремна стена.
Висцералните лимфни възли са предимно по хода на нечифтните клонове на коремната аорта и техните разклонения. Съществуват целиачни лимфни възли, които са разположени около целиачния артериален ствол и приемат еферентните съдове от другите лимфни възли от басейна на ствола. Лимфните възли на стомаха се разделят на три групи - десни, които са в областта на малката кривина и кардията, леви, които са разположени по голямата кривина, и пилорни, които се разполагат по горната и долната повърхност на пилора. Лимфните възли на черния дроб пък се разполагат в областта а хепаталната порта и събират лимфата от черния дроб и жлъчния мехур. Спленалните лимфни възли се разполагат около хилуса на слезката.
Лимфните възли на панкреаса са 15 - 20 на брой и са разположени по хода на спленалните кръвоносни съдове по горния ръб на задстомашната жлеза. Приемат съдовете от жлезата, слезката, дванадесетопръстника и жлъчния мехур. До тях достигат ееферентни съдове от левите стомашни лимфни възли. Техните ферентни съдове достигат до целиачните лимфни възли.
Мезентериалните лимфни възли са най-голямата група в човешкия организъм. Те са между 150 и 200 на брой. Разположени са между двата листа на мезентериума, като в корена се сгъстяват и са с по-голям размер. Подреждат се в редици по хода на мезентериалните кръвоносни съдове. Тази група лимфни възли приема лимфата от чревната стена. Лимфата в тях е с млечнобял цвят, защото съдържа много мазнини, резорбирани от чревните власинки. Мезентериалните лимфни съдове се насочват към корена на мезентериума, преминавайки последователно през редица възли.
Лимфните възли на дебелото черво се разполагат по хода на кръвоносните му съдове. Те са няколко групи - илеоколични, десни колични, средни, долни мезентериални и леви лимфни възли. Еферентните съдове от мезентериалните лимфни възли достигат до поясните възли. От лимфните възли на дясната половина на дебелото черво се насочват към тези в корена на мезентериума, а от лявата половина - към поясните лимфни възли. От еферентните съдове на лумбалните лимфни възли се формират два ствола - ляв и десен, които заедно с интестиналния ствол образуват cysterna chyli - от нея започва ductus thoracicus.
Лимфните възли на таза са париетални и висцерални. Париеталните се разполагат в стените на малкия таз по хода на кръвоносните съдове. Външните илиачни лимфни съдове са разположени по хода на външната хълбочна артерия. Те приемат лимфата от тазовата стена, от долната част на коремната стена и долния крайник. Вътрешните илиачни лимфни възли са от 9 до 12 на брой, разположени са по хода на вътрешната илиачна артерия на тазовата стена. През тях преминава лимфата от стената, тазовите органи, дълбоките слоеве на седалищната област и външните полови органи.
Сакралните лимфни възли са разположени по хода на медианната сакрална артерия. Към тях се оттича лимфата от горната част на правото черво, матката и влагалището, респективно простатната жлеза при мъжкия пол. Аноректалните лимфни възли се разполагат по предната и страничната повърхност на долната част на правото черво. Приемат лимфата от него и влагалището.
Висцералните лимфни възли се намират около органите в таза и според разположението си биват паравезикуларни (превезикуларни, поствезикуларни и латерални везикуларни), параутеринни, паравагинални и параректални (аноректални). Еферентните лимфни съдове от вътрешните и външните илиачни лимфни възли се насочват и достигат до общите илиачни лимфни възли.
Лимфните възли на долния крайник се разполагат в слабинната област и задколянната ямка. Лимфите възли на слабинната област са повърхностни и дълбоки. Повърхностните са 12 - 15 на брой, разпложени са в подкожието на предната горна част на бедрото. Те се намират най-вече около hiatus saphenus. Дълбоките лимфни възли са разположени около fascia lata и във fossa ileopectinea, залягайки пред бедрената вена. Задколенните лимфни възли са 4 - 6 възела, разположени в поплитеалната ямка около кръвоносните съдове. Едични лимфни възли са разположени в областта на подбедрицата по хода на кръвоносните съдове - заден тибиален лимфен възел по задната повърхност на междукостната мембрана, преден тибиален лимфен възел по нейната предна повърхност и фибуларен лимфен възел по хода на фибуларните съдове.
Лимфните съдове на долния крайник са повърхностни и дълбоки. Повърхностните са разположени в подкожието. Сред тях има няколко по-големи съда, наречени лимфни колектори, които водят началото си от повърхностната лимфна мрежа на ходилото, предномедианната част на подбедрицата и цялата колянна и бедрена област. Те съпровождат vena saphena magna и достигат до повърхностните ингвинални лимфни възли. В тези възли се вливат и лимфните съдове от предната коремна стена, външните полови органи и седалищната област. Латералната група колектори събират лимфата от четвърти и пети пръст, латералната част на ходилото и заднолатералния участък на подбедрицата. Те съпровождат vena saphena parva и се вливат в поплитеалните лимфни възли.
Дълбоките лимфни съдове на долния крайник са разположени субфасциално и вървят по хода на големите кръвоносни съдове. От гърба на ходилото те придружават предните тибиални кръвоносни съдове, а от стъпалото - задните тибиални съдове. И двете групи се вливат в задколенните лимфни възли. Еферентните им съдове образуват колектори, които вървят успоредно на феморалните кръвоносни съдове. Последните достигат дълбоките ингвинални лимфни възли.
Еферентните съдове на повърхностните ингвинални лимфни възли пробиват fascia lata при hiatus saphenus и се вливат в дълбоките възли. Еферентните съдове на последните преминават през lacuna vasorum и достигат до външните хълбочни възли. По-нататък през общите хълбочни и поясни възли лимфата от долния крайник заедно с лимфата от таза се пренася от лумбалните лимфни стволове.
Слезката е най-големият лимфен орган, който е включен и в кръвоносната система. В миналото много морфолози са я оприличавали на един огромен лимфен възел, поради което и тя ще бъде разгледана в тази секция на нашия сайт. На пръв поглед слезката няма особена връзка с лицево - челюстната хирургия, но все пак тя е тясно свързана с лимфната система и затова винаги има полза от теоритичните познания относно нейната анатомия и физиология. Органът изпълнява различни функции - лимфопоеза, филтрационно - бариерна, при което се фагоцитират и разграждат микроорганизми, чужди тела, фрагменти от разпаднати еритроцити и дегенерирали левкоцити; имунна защита - хуморална и клетъчна, както и функция на кръвно депо. Тези функции се изпълняват и от различни други органи, поради което слезката не е жизнено важен орган и при нейното отстраняване индивидът продължава да живее.
Слезката има синкавочервен цвят и мекоеластична консистенция. Тежи около 200 грама и има овална форма, която някои автори оприличават на кафеено зърно. Различава се една изпъкнала гладка повърхност, с която слезката опира в диафрагмата (диафрагмална повърхност) и една вдлъбната повърхност, с която слезката е в контакт с органите (висцерална повърхност). В средата на вдлъбнатата повърхност има бразда (хилус), през която в органа навлизат артерия и нерви и излизат вена и лимфни съдове. Слезаката има горен ръб, който е остър и назъбен и долен ръб, който е заоблен. Поради издължената форма се различават два края - преден, който е насочен напред и надолу и е заоблен и заден, който е насочен нагоре и назад и е заострен.
Слезката е разположена в горния отдел на коремната кухина вляво. По предната коремна стена се проектира в дясната хипохондриална област. Тя е интрапериотенеален орган и е разположена в най-латералния отдел на recessus subphrenicus sinister, известен и като перилиенално пространство. Това е задънен перитонеален джоб, който отдолу се затваря от френикоколичното сухожилие, което представлява перитонеална дубликатура между диафрагмата и flexura coli sinistra на ободното черво. Тази връзка не позволява смъкване на слезката надолу. Перилиеналното пространство е широко и има три отдела - между слезката и диафрагмата, между слезката и стомаха и между слезката и левия бъбрек.
Слезаката се проектира между девето и единадесето ребро по предната аксиларна линия, като надлъжната й ос върви по десето ребро. Задният край стои на около три сантиметра наляво от девети гръден прешлен, а предният край се спуска до нивото на първи или втори поясен прешлен. Диафрагмалната повърхност достига до десето или единадесето ребро по задната аксиларна линия. Слезката има известна дихателна подвижност, като при вдишване се измества надолу и малко напред. Нормално слезката не се подава под лявата ребрена дъга и не може да се палипира през коремната стена. С диафрагмалната си повърхност слезката заляга към долната повърхност на левия диафрагмален купол, като се намира в непосредствена близост до левия костодиафрагмален джоб на плевралната кухина. Висцералната повърхност е разделена от хилуса на предно и задно поле - те влизат в контакт с органи, които оставят отпечатъци върху слезката. По задното поле опира левият бъбрек с надбъбречната жлеза, а по предното залягат дъното на стомаха и лявата извивка на ободното черво. В областта на хилуса е полето, в което опира опашката на задстомашната жлеза (панкреас). Цялата слезка е разположена интраперитонеално, обвита е от висцерален лист на перитонеума, който образува нейната серозна обвивка. Непокрит остава участъкът от хилуса, откъдето перитонеумът се прехвърля към голямата кривина на стомаха - ligamentum gastrophrenicum. Към долната повърхност на диафрагмата се прехвърля ligamentum phrenicosplenicum, а към левия бъбрек - ligamentum splenolienale.
Под серозната обвивка на слезката се разполага нейната фиброзна капсула. От нея към вътрешността на органа проникват радиерно повлекла (гредички или трабекули), които разделят паренхима на слезката ненапълно. Гредичките се свързват помежду си, така че се образува съединителнотъканен скелет на органа, който има опорна функция и е място за разполагане на по-големите интраорганни кръвоносни съдове. Фиброзната капсула и гредичките са изградени от плътна съединителна тъкан с голямо количество еластични влакна и гладкомускулна тъкан. Благодарение на това слезката може да се разтяга и свива, което е свързано с нейната резервоарна функция. Именно поради това при продължително аеробно натоварване при нетренирани хора се усеща болка в лявата подребрена област с различен интензитет - явяват се спазми на гладката мускулатура, тъй като организмът има нужда от повече кръв и се мобилизират кръвните депа. Подобна болка може да се яви и в дясното подребрено пространство - тя се дължи на спазъм на черния дроб, който има съединителнотъканен и гладкомускулен скелет, подобен на този при слезката.
Паренхимът на слезката (спленална пулпа) заема пространствата, формирани от съединителната тъкан. При напречен срез на органа макроскопски се различават два вида пулпа - бяла и червена. Червената има относителен дял от около 80 % от паренхима на слезката. Освен това в паренхима на слезката се срещат фибробластни и хистиоцитарни ретикулни клетки, които се свързват помежду си, произвеждат ретикулни влакна и формират рехава мрежа, върху която се разполага пулпата.
Бялата пулпа се образува от лимфоидна тъкан. Тя се представя от лимфни фоликули и периартериални лимфни влагалища. Лимфните фоликули се наричат още Малпигиеви или слезкови телца и са сферични или овални образувания от плътно групирани лимфоцити с размери на главичка на топлийка. По своя хистологичен строеж те приличат на фоликулите в лимфните възли, но през тях преминава по един малък артериален съд, разположен ексцентрично. Фоликулите са съставени предимно от В-лимфоцити и много малко количество Т-лимфоцити. Налице е ясно слоесто подреждане на структурите им - герминативен център, корона и маргинална зона. В герминативния център се намират активирани от антигени В-лимфоцити, които се превръщат в плазмоцити, продуциращи антитела. Тук се срещат и Т-лимфоцити в относителен дял от 10 до 30 %, сред които преобладават Т-хелперите. Короната обхваща периферно герминативния център и е съставена от плътно подредени В-лимфоцити, които са активирани от антигени и попадат в герминативния център, превръщайки се в плазмоцити. Маргиналната зона е границата между бялата и червената пулпа. Около нея се разполага плътен слой от фибробластни ретикуларни клетки и значително количество венозни синусоиди. Тук се намират до 70 % Т-лимфоцити и само около 30 % В-лимфоцити. Има кръвоносни капиляри, идващи от бялата и червената пулпа. С кръвта достигат антигените, които активират Т- и В-лимфоцитите, при което се включват в ход хуморални и клетъчни имунни реакции.
Периартериалните лимфни влагалища представляват тънък слой от лимфна тъкан около пулпните артерии. Тук се срещат основно Т-лимфоцити, от които 90 % са хелперни клетки, а останалите са супресорни и килъри. В тези участъци по принцип липсват В-лимфоцити. Между лимфоцитите и влагалището има голямо количество дендритни клетки, които задържат и представят на повърхността си антигените от кръвта. Към червената пулпа влагалищата се отграничават от ретикуларни влакна и фибробластни ретикуларни клетки.
Кръвта в слезаката се внася от a. splenica, която е директен клон на truncus coeliacus. В областта на хилуса артерията се разпада на два или три клона, които навлизат в слезката и се разклоняват на 5 до 10 крайни артерии, които вървят по хода на гредичките - трабекуларни артерии. Те имат силно развита мускулатура и се разклоняват в трабекуларната мрежа. Техни малки клонове напускат трабекулите и попадат в пулпата, като около тях се образуват лимфни влагалища и те стават част от бялата пулпа. След това артериите преминават през пулпните лимфни фоликули ексцентрично и се наричат aa. lymphonodulae centrales. Обикновено в периферията на фоликулите артериите се разпадат на множество клонове (до 50 на брой), които са прави и формират образувания, подобни на метла (пеницилии). Те са от типа артериоли и се разполагат в повлеклата на червената пулпа. На тях се различават три сегмента - arteriolae penicillares, ellipsoidae et vasa capillaria terminalia. Първата група са пулпни артерии, те са най-дълги, стената им е с най-плътна базална мембрана и тънък мускулен слой. Втората група съдове са капсулирани артерии, които са обхванати от стената на Швайгер - Зайдел. Той се състои от концентрично подредени ретикуларни клетки и ретукуларни влакна. В тези участъци на места липсва базална мембрана. Артериалните капиляри са следващата терминална част, те се отварят във венозните синуси на червената пулпа. Те са обхванати от гладкомускулни пръстени. Обикновено са 2 или 3 на брой и се получават при разклоняването на капсулираните артериоли. Някои от капилярите заобикалят венозните синуси и се вливат директно в посткапилярните събирателни венули. Други завършват отворени в червената пулпа.
Червената пулпа на слезката е съставена от венозни синуси, които са част от микроциркулацията на органа, както и от разположена между тях ретикуларна съединителна тъкан. Последната образува мрежа от ретикуларни влакна, фибробластни и хистиоцитарни клетки. Тази тъкан около синусите се уплътнява, като се формират слезкови пулпни повлекла - chordae splenicae.
Венозните синуси са основна съставка на червената пулпа. Те са с широк неравномерен лумен и се сързват помежду си. Получават кръв от артериалните капиляри и се оттичат към събирателните венули. Стената на синуса е изградена от един слой издължени, приплеснати клетки (фузиформени ендоцити), които са ориентирани надлъжно. Между ендотелните клетки има пролуки, между които могат да преминават кръвни клетки. Базалната мембрана е прекъсната и липсва в местата на междуклетъчните пролуки. Външно от нея се разполагат ретикуларни влакна, ориентирани предимно циркулярно. Те са пряко продължение на ретикуларната мрежа на околната пулпа. Количеството на кръвта в синусите се регулира с помощта на физиологични сфинктери (стегачи), които са аферентни и еферентни. Аферентните са в стената на артериалните капиляри, а еферентните - при изхода на синусите в събирателните венули. Когато и двата вида сфинктери са отпуснати, кръвта преминава през синусите и те са тесни и дълги - това е фазата на провеждане на кръвта. При отворени аферентни и затворени еферентни сфинктери кръвта навлиза в синусите, но не може да се оттича към венулите. Тя се задържа в тях, те се разширяват и между ендотелните клетки се отварят пролуките, през които преминават кръвната плазма и фрагменти от разпаднали се еритроцити в околната пулпа - това е фазата на напълване и филтрация. Хистиоцитарните ретикуларни клетки и макрофагите фагоцитират и унищожават разпадналите се еритроцити, както и донесените с кръвта микроорганизми, чужди тела, токсини, пигменти и други. Така се осъществява филтрационната функция на слезката. Със затварянето на аферентните сфинктери започва и фазата на складирането, при която кръвта се секвестрира и се задържа в синусите. Освен напускането на кръвни клетки, в синусите навлизат от бялата пулпа диференцирани и активирани В- и Т-лимфоцити. Фазата на изпразване започва с отваряне на еферентните сфинктери, при което кръвта напуска синусите към събирателните венули. С отварянето на аферентните сфинктери започва отново фазата на преминаване на кръвта.
Венозната кръв се поема от събирателните венули, които се вливат в трабекуларните вени. Последните се насочват към хилуса, обединяват се и излизат извън слезката като няколко по-големи спленални венозни клонове. От тях се образува спленалната вена, която зад главата на панкреаса участва в образуването на голямата портална вена.
Слезката притежава само еферентни лимфни съдове. Те се разполагат в трабекулите и фиброзната капсула, излизат през хилуса и насочват лимфата към регионалните панкреатични лимфни възли, а по-нататък - към целиачните лимфни възли.
Инервацията на органа е само симпатикова - за гладката мускулатура на сфинктерите на съдовете, както и на капсулата и трабекулите. Това са следвъзлови влакна, които образуват слезковото сплетение около входящите кръвоносни съдове.
Тимусът е централен лимфен орган - заедно с костния мозък и еквивалентите на бурсата на Фабриций в кожата и тънките черва. Основната му функция е лимфопоетична - произвежда Т-лимфоцити, свързани с клетъчния имунитет. Освен това има и инкреторна функция - произвежда хормон, който влияе върху остеогенезата и някои вътрешносекреторни жлези (полова, щитовидна и надбъбречна). Няма особено отношение към лицево - челюстната хирургия, но поради тесните му връзки с лимфната система неговата анатомия, хистология и физиология ще бъдат разгледани в настоящата секция на нашия сайт. Органът претърпява драстични възрастови промени. Расте интензивно до края на втората година и активно функционира до края на пубертета. След това започва обратно развитие, като паренхимът му се замества от мастна тъкан и при възрастни индивиди тимусът се представя само във вид на мастни остатъци. Въпреки това не настъпва пълно изчезване на паренхима на жлезата. Ако при израстнал индивид се запазят активният растеж и функция на тимуса, се стига до така наречения status thymolymphaticus - сериозно патологично състояние със значителни последици за здравето на индивида.
Макроскопски тимусът се състои от два дяла - ляв и десен. Те са издължени и асиметрични, плътно прилегнали един към друг и свързани с хлабава съединителна тъкан. При новородени тимусът е относително голям - тежи около 15 грама. През пубертета масата на жлезата се увеличава до около 40 грама, след което започва инволуцията на органа и в напреднала възраст той тежи отново 10 - 15 грама. Цветът му при децата е сивкаворозов, а при възрастните жълтеникав поради наличието на голямо количество мастна тъкан.
Топографски органът се разполага в ретростерналния отдел на горното средостение. Тук той стои в trigonum thymicum - едно поле, което не е покрито от париеталната плевра. Горните полюси на тимусните дялове се разполагат в предната шийна област зад претрахеалната пластинка на шийната фасция и пред трахеята. При по-големи размери тимусът нагоре може да достигне до щитовидната жлеза. В горния медиастинум жлезата заляга назад върху големите кръвоносни съдове v. cava superior, v. brachiocephalica dextra et sinistra и перикарда. Странично жлезата контактува с медиастиналните части на плеврата. При децата долните полюси на тимусните дялове се спускат в предния медиастинум.
Отвън тимусът е обвит от съединителнотъканна капсула, от която към вътрешността на органа се излъчват къси преградки. Те разделят паренхима на делчета. Субстанцията на тимуса се състои от две части - периферна (кора, която е по-тъмна) и централна (сърцевина, която е по-светла и се нарича още медула).
Паренхимът на жлезата е съставен от лимфоидна тъкан и ретикуларна мрежа. Мрежата е изградена само от ретикуларни клетки, които се свързват помежду си с разклоняващи се израстъци. Тези клетки имат ендодермален произход и се характеризират като епителни (епителиоретикулоцити на тимуса). Те нямат фагоцитарна способност и не продуцират ретикулни влакна. С тези свои качества те се отличават съществено от ретикулните клетки в другите лимфни органи.
Лимфоидната тъкан е представена от Т-лимфоцити, наречени още тимоцити. Те произлизат от стволови клетки на костния мозък и в пренаталното развитие се пренасят чрез кръвта и се заселват в тимуса. От тях произхождат Т-лимфоцити, които запълват пространствата на ретикулната мрежа. Те не влизат в досег с антигени и не се активират от тях. Т-лимфоцитите не се трансформират в плазмоцити и не са свързани с производството на антитела. Затова в тимуса липсват плазматични клетки. Производството на Т-лимфоцити се извършва в кората на тимуса, а в сърцевината те се диференцират в няколко направления - малки имунокомпетентни Т-лимфоцити, Т-хелпери, Т-килъри, Т-супресори и Т-амплификатори. Последните са уседнали клетки, които се разполагат в тимуса и слезката и образуват нови Т-лимфоцити.
В кората на тимуса се разполагат голямо количество тимоцити, които формират плътен непрекъснат слой, без да образуват фоликули. Тук се образуват нови лимфоцити. Ретикуларните клетки покриват лимфоцитите, като ги защитават от контакт с циркулиращите антигени. В периферията на кората ретикуларните клетки образуват плътна мрежа около кръвоносните съдове, като ги отделят от паренхима. По този начин в кората се създава кръвно - тимусна бариера, съставена от ендотела на съдовете, базалната мембрана и влагалището от ретикулни клетки. През нея трудно могат да преминат антигени и да влязат в контакт с развиващите се Т-лимфоцити. Посткапилярните венули тук са високоендотелни и през стените им могат да преминават Т-лимфоцити от паренхима в кръвта.
В сърцевината на тимуса количеството на тимоцитите е значително по-малко, отколкото в кората. Тук не се формира кръвно - тимусна бариера. В медулата се извършва диференциацията на Т-лимфоцитите. Тук се откриват кръгли или овални образувания, наречени тимусни или хасалиеви телца. Те се проявяват преди раждане и до пубертета броят и големината им расте. Състоят се от концентрично подредени плоски или полигонални клетки, които са хипертрофирали и дегенерирали. Функцията на телцата е неустановена.
Кръвоснабдяването на тимуса е от множество клончета на вътрешната торакална артерия и долната тироидна артерия. На границата между кора и медула тези съдове се разпадат до артериоли. От тях към кората се отделят клончета, които се разпадат на капиляри. Медулата е почти лишена от капиляри - преминават известно количество от непрекъснат тип. Посткапилярните венули са високоендотелни подобно на тези от слезката. През тяхната стена преминават лимфоцити от паренхима към кръвта, като я обогатяват с Т-лимфоцити от всички фракции.
Костният мозък е централен хемо- и лимфопоетичен орган, който е разположен дифузно в медуларните канали на диафизите на дългите кости, в кухините на спонгиозата на късите и плоските кости и епифизите на дългите кости. При израстнали индивиди цялото количество костен мозък тежи около 2500 грама или около 4.6 % от телесната маса. Съществуват два вида костен мозък - червен и жълт. Червеният костен мозък е активният хемопоетичен орган, докато жълтият е неактивен, резервен, който при необходимост може да се трансформира в червен. При новородените костният мозък е изцяло червен. Впоследствие в медуларните канали на дългите кости се трансформира в жълт. С напредване на възрастта или при развитие на някои заболявания костният мозък става желатинозен. Заместването на ретикуларната строма с влакнеста колагенова съединителна тъкан води до преобразуването на костния мозък във фиброзен, който е неактивен.
Червеният костен мозък е активният хемо- и лимфопоетичен орган. При израстнали индивиди той се намира в костната спонгиоза. Състои се от съединителнотъканен матрикс и хемопоетична тъкан. Стромата представлява хлабава мрежа, изградена от фибробластни и ретикуларни клетки и ретикуларни влакна. Освен това съдържа макрофаги, различно количество липоцити, а в периферията и остеобласти. Хемопоетичната тъкан се разполага в бримките на ретикуларната мрежа. Тя е съставена от клетките на миелопоезата, еритропоезата и тромбоцитопоезата, които са в различна степен на зрялост. Зрелите кръвни клетки преминават през стените на кръвоносните съдове и обогатяват клетъчния състав на кръвта. В костния мозък се образуват и имунокомпетентните предшественици на В- и Т-лимфоцитите.
Съдовото русло на червения костен мозък е добре развито. Характерният съд на микроциркулацията му е синусоидът - широки капиляри с диаметър в рамките на 12 - 30 микрометра и прекъсната стена. Между ендотелните клетки са налице широки пролуки, между които базалната мембрана липсва - тя е налице само в определени участъци. Перицити няма. Тези особености благоприятстват преминаването на зрели кръвни клетки в кръвната циркулация. Около синусоидите се формира рехав слой от ретикуларни влакна, разположени предимно циркулярно или спираловидно. По този начин се получава интегриране на кръвоносните съдове в стромата и укрепване на стената им.
Жълтият костен мозък замества червения в медуларните канали след ранната детска възраст. Представлява около 45 % от общия обем на костния мозък. Изграден е основно от липоцити, но включва и макрофаги, недиференцирани мезенхимни клетки и ретикуларни клетки. Жълтият костен мозък няма хемопоетична способност, но може да се трансформира в червен при необходимост - при масивни кръвозагуби, при хипоксични състояния и при някои кръвни заблявания. Недиференцираните мезенхимни клетки пролиферират и се диференцират в предшественици на еритропоезата, миелопоезата и т.н. По този начин жълтият костен мозък се явява резервен орган на хемопоезата.
Тонзилите (сливици) са струпвания на лимфни възли и лимфоидна на тъкан, която играе важна роля в защитата на организма срещу различни инфекциозни агенти. Всички тонзили заедно образуват така наречения annulus lymphaticus Waldayeri по името на автора, който го е описал за първи път. Принципно сливиците и тяхната патология се изучават основно от специалността Уши - Нос - Гърло; върпосната специалност е изключително тясно свързана с лицево - челюстната хирургия, така че е логично тонзилите да бъдат разгледани и описани тук, още повече че те реагират много често при различни патологични процеси в лицево - челюстната област. Основните сливици са две - небцовите, които са разположени между небцовите дъги - те се формират от m. palatoglossus и m. palatopharyngeus. Третата сливица представлява струпване на лимфоидна тъкан в горната част на фаринкса около задния изход на носната кухина (поради което и понякога се нарича носна сливица). Около корена на езика съществува лимфна тъкан, която се определя като лингвална сливица, а около фарингеалния отвор на Евстахиевата тръба се формира малката тубарна сливица (tonsilla tubaria). Тя е с много малък размер и рядко е обект на хирургични интервенции, макар че при нейното хронично възпаление и хипертрофия отворът на тръбата се запушва и предизвиква изключително неприятни клинични симптоми. Фарингеалната сливица започва своето развитие към края на първата или втората година от живота на детето и на възраст 7 - 8 години атрофира; около пубертета настъпва атрофия на всички останали сливици, защото те очевидно са изиграли своята роля за формиране на имунитета на организма и бавно се превръщат в уплътнения от съединителна тъкан. Нерядко обаче при възрастни хора се наблюдава персистиране и дори тежка хипертрофия на сливиците.
Повърхността на палатиналните тонзили е силно налобена - формират се така наречените крипти. В тях се задържат хранителни остатъци и всякакви други антигени, които попадат там от околната среда. Впоследствие те влизат в контакт с В-лимфоцитите, при което последните узряват и са в състояние да осигурят имунен отговор срещу съответния антиген. Поради това много автори смятат тонзилите за аналог на бурсата на Фабриций при птиците, заедно с Пайеровите плаки при червата и апендикса (който понякога дори се нарича коремна тонзила). При премахване на небцовите и назалната сливица тяхната функция се поема от лингвалната сливица - поради което и последната нараства компенсаторно като обем. Някъде до 80-те години на ХХ век се е считало че тонзилите са само едно огнище на хронична инфекция и като такова би следвало да се премахват хирургично при всяко едно хронифициране на възпалението им; впоследствие това схващане се промени, тъй като се доказа по безспорен начин важната роля на тонзилите за формирането на хуморалния имунитет.