Лимфни дисекции

Лимфните дисекции представляват радикални оперативни интервенции, при които се отстраняват всички лимфни възли в пакет с други тъкани в регионалния лимфен басейн. Това се извършва при наличие на злокачествени неопластични процеси, които могат да дават клинично проявени или окултни метастази в лимфните възли. Най-общо принципът е първоначално да се отстранят лимфните възли и веднага след това - първичното огнище на тумора, тъй като по този начин се прекъсват аферентните лимфни пътища и се предпазва вторичното разсейване на неопластични клетки в регионалния лимфен басейн.

В целия организъм има описани множество лимфни дисекции - може би най-честа е аксиларната лимфна дисекция, която се извършва при рак на гърдата. Освен нея има медиастинални, паракавални, тазови, ингвинални, парааортални и ретроперитонеални лимфни дисекции. В лицево - челюстната област се прилагат шийните лимфни дисекции по методите на Крайл и Ванах.

Ако желаете консултация с лицево - челюстен хирург, запазете си час на телефон 032 642056 - прегледът е напълно безплатен

Телефонът на нашето отделение в град Сливен е 044 611 727, а уеб-страницата на болницата е http://mbal.sliven.net

Можете да си запазите час и по електронна поща на адрес help@ralev-dental.bg и support@ralev-dental.bg

Лицево - челюстна хирургия    Орална хирургия    Ендодонтия    Информация за зъбните импланти    Кариес    Д-р Александар Лазаревски

С известна условност лимфната дисекция може да се определи като най-травматичната и обемна оперативна намеса в лицево - челюстната област. Такава е лимфната дисекция по метода на Крайл, а също и двустранната лимфна дисекция по метода на Ванах, също и някои лимфни дисекции с разширен обем. По своя обем те могат да се сравняват само с лицевите трансплантации (които са по-сложни технически, но най-често с по-малък обем) и реконструкциите при някои вродени синдроми - на Crouzon, Apert и Francesetti. Някои оперативни намеси от областта на травматологията също биха могли да претендират за най-голям обем в лицево - челюстната област. Малка или голяма, обемна или атравматична, всяка оперативна намеса води до ответна възпалителна реакция и/или нарушава имунологичния баланс в организма - според публикациите на Lenz et al, 2007, Veenhof et al, 2012, Wang et al, 2012. Под въздействие на хирургичния стрес се освобождават цитокини и други възпалителни медиатори, което води до постоперативни увреждания - болка, повишена температура, както и кардиопулмонални, инфекциозни и тромбоемболични усложнения. В някои определено тежки форми възпалителната реакция е толкова тежко изразена, че може да доведе до смущения във функцията на някои жизненоважни органи - единствено под действието на възпалителните медиатори. По този механизъм може да се стигне дори до полиорганна недостатъчност. Всичко това не бива да спира хирурга или болния пред извършването на лимфна дисекция - така или иначе, това си е животоспасяваща оперативна намеса, макар и извършвана в планов порядък. Единствено трябва да се стремим да намалим обема на оперативната травма, доколкото това е възможно и стига да не бъде за сметка на радикалността на намесата. Една операция, която не води до радикално отстраняване на неопластичния процес, е повече във вреда на болния, дори и да причинава по-малка по обем травма.

Класическата лимфна дисекция е предложена от Крайл през 1906 година. При нея се отстраняват всички лимфни възли от едната страна на шията в комплект с m. platysma, m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna, n. accessorius, субмандибуларната жлеза и солният полюс на паротидната жлеза. Кожният разрез се разполага така че да даде най-добра видимост, най-добра възможност за хемостаза и най-малък риск от некроза на кожните ламба. Разбира се, трябва да се имат предвид различни фактори - инфилтрация на кожата от първичния тумор или метастатични процеси, цикатрикси от проведено лъчелечение, увреждания на кожата от биопсия. Цикатриксите и инфилтратите се заобикалят с разреза и след това се отделят в блок с оперативния препарат.

При оперативния достъп се предпочитат разрези, които са коси или напречни, а не успоредни на съдово - нервния сноп на шията. Надлъжните разрези трябва да се избягват, защото при последващо лъчелечение могат да доведат до некроза на кожата и оголване на съдово - нервния сноп с всички негативни последици от това. Широко приложение намират разрези с форма на буквата Т или Х - те осигуряват отлична видимост и възможност за хемостаза при нужда. След нанасяне на разреза върху кожата се срязва и платизмалният мускул - той е добре да се запази, тъй като осигурява хранене на надлежащата кожа, освен в случаите на инфлитрация от страна на тумора.

След това чрез дисекция на тъпо се прониква в дълбочина. Първият етап е отделянето на стерноклеидомастоидния мускул от неговото залавно място за гръдната кост и клавикулата. Резецираната част от мускула се повдига нагоре, след което се пристъпва към откриване на съдово - нервния сноп на шията. Югуларната вена лежи напред и латерално от общата сънна артерия. Вената внимателно се лигира, след което се резецира на мястото на нейното разширение - bulbus venosus. След това се отделят тъканите заедно с m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna и мастната тъкан от супраклавикуларното пространство в посока нагоре. Ако се работи от лявата страна на пациента, е необходимо повишено внимание, за да не се увреди ductus thoracicus. Постепенно се напредва в краниална посока, изцяло се премахва омохиоидният мускул. Когато шийният препарат е повдигнат нагоре, се откриват общата сънна артерия, блуждаещият нерв, шийният нервен сплит и скаленусовите мускули. Напред добре се виждат преларингеалните шийни мускули.

Следва освобождаването на препарата отпред и отзад до нивото на бифуркацията на сънната артерия. Непосредствено над бифуркацията от външната сънна артерия се отделя a. thyroidea superior. Тя се лигира и резецира. Външната сънна артерия лежи по-повърхностно и медиално от вътрешната. На нивото на отделяне на лингвалната артерия лежи подезичният нерв - n. hypoglossus. Бифуркацията на сънната артерия и мястото на вливане на v. facialis communis във v. jugularis interna (така напреченият венозен ъгъл) са най-критичните точки при една шийна лимфна дисекция. В тези области е разположена една голяма част от дълбоките лимфни възли на шията, които много често се обхващат при злокачествени процеси на ларинкса; тези лимфни възли лежат плътно около вътрешната югуларна вена. За премахването им трябва да се резецират m. stylohyoideus и задното коремче на m. digastricus. По този начин се достига горната граница на шийната лимфна дисекция - върхът на мастоидния израстък и foramen jugulare. Тук е необходимо да се среже и отстрани v. jugularis interna, което също е важен момент от шийната лимфна дисекция. Това се прави между две лигатури, като частта от вената, която остава към организма, се прошива допълнително с цел да не се изхлузи лигатурата. Важно е вената да се среже не непосредствено до foramen jugulare, а на около 2 сантиметра от отвора - в противен случай се лигира много трудно, тъй като костният отвор затруднява налагането на шев на съда. След това целият шиен препарат се премахва, като стерноклеидомастоидният мускул се срязва почти до залавното му място за мастоидния израстък. След това се отпрепарира и премахва подчелюстната жлеза заедно с лимфните възли, които лежат в интимна близост с нея. При лигатура и резекция на изходния канал на жлезата трябва да се пази лингвалният нерв. Това представлява краят на лимфната дисекция - препаратът се отстранява, извършва се щателна хемостаза и оглед на оперативното поле.

След отстраняване на оперативния препарат се пристъпва към затваряне на раната. Шие се послойно - мускул към мускул, фасция към фасция, подкожие към подкожие и кожа към кожа. В дълбочина се налагат шевове с резорбируем шевен материал - 2/0 или 3/0, повърхностно - с шевен материал по преценка на оператора, 4/0 или 5/0. Поставят се тръбни дренове, които трябва да осигуряват възможност за изтичане на ексудат; за тази цел обаче раната трябва да бъде зашита плътно, а дренът - да бъде фиксиран в дълбочина с единичен конец. Този единичен конец се извежда повърхностно на кожата, за да може да се среже на третия ден, когато е най-подходящо да се премахне дренът. Конците се свялят на седмия - осмия ден.

При необходимост могат да се отстранят и някои други анатомично структури, засегнати от първичен или метастатичен процес. Такива са кожата, паротидната жлеза, мускули, части от долната челюст или мастоидния израстък, щитовидната жлеза, подезичния нерв, ретрофарингеалните, окципиталните и ретроаурикуларните лимфни възли. Комбинираните шийни лимфни дисекции представляват отстраняване на метастатичните лимфни възли в комплект с първичното огнище. Първоначално се извършва лимфната дисекция, а след това - екстирпацията на тумора. Така се прекъсват аферентните лимфни пътища и се блокира допълнителната разсейка на туморни клетки в резултат на оперативната травма.

Двустранни шийни лимфни дисекции не бива да се правят. Ако се налага, от едната страна задължително трябва да се запази вътрешната югуларна вена, защото тя осигурява възможност за венозен отток от вътречерепното пространство. При лигиране на двете вътрешни югуларни вени бързо се увеличава вътречерепното налягане и е възможно болният да загине. Добър ефект има отлагането на лимфната дисекция от едната страна с няколко месеца - за този период се осигурява възможност за развитие на колатерални съдове, които да осигурят възможност за отдрениране на кръвта от черепа.

През последните 20 години много се говори за т.нар. селективни лимфни дисекции. Това са оперативни намеси, при които се отстраняват само група от засегнати лимфни възли - след предварително компютърнотомографско, магнитнорезонансно и лимфосцинтиграфско изследване. Ползите от такава оперативна намеса са безспорни - обемът на екстирпираните тъкани намалява многократно, съответно и травмата и с всички негативни последици от нея. Дори има тенденция намесата да се извършва под ендоскопски контрол - това води до още по-малка по обем травма, въпреки че силно увеличава времето на оперативната намеса. Изглежда че решаваща за травматичността на намесата е не времето на намесата, а големината на разреза и обемът на тъканите, които изобщо са обект на инвазията - въпреки че в различни области на хирургията се водят все още спорове дали това е така. Според много автори времето, което отнема една намеса, е от решаващо значние - тъканите се дърпат с екартьори, разслояват се и се шият и колкото повече време отнема това, толкова по-големи са травмата и отокът след това. Екип от китайски автори успява убедително да докаже че не оперативното време е от решаващо значение, а обемът на тъканите, върху които се извършва намесата, както и дължината на оперативния разрез. Статията е написана от Chen et al. и е публикувана в International Journal of Craniomaxillofacial Surgery - vol. 45, August 2017. Авторите измерват нивата на интерлевкини 6, 8, 10, 1 - бета, туморнекротизиращия фактор алфа, С-реактивния протеин, кортизола и растежния хормон. При ендоскопски намеси всички тези белези на възпалението са със значително по-ниски плазмени нива, което означава че възпалението и травмата са много по-слабо изразени. Авторите измерват нивата на възпалителните медиатори непосредствено преди операцията, 2 часа след нейното начало, 6 часа след началото, на 24 и 72 часа след първото измерване. При всички измерени стойности е налице статистически значима разлика с изключение на адренокортикотропния хормон и растежния хормон - там очевидно действат много комплексни механизми. Постоперативната болка, оценена по стандартна скала, е доста по-малка при ендоскопските операции, а кръвозагубата е еднаква и при двата метода. Необходимостта от постоперативни дренажи е много по-малка при ендоскопските намеси, както и средният болничен престой на пациента. Средната дължина на разреза при ендоскопски намеси е 4.1 см, а при открити лимфни дисекции - 15.4 см, което представлява значителна разлика. Хирургичната травма и нивата на стреса са от изключителна важност при болни с малигнени процеси - редица проучвания показват силно изразена връзка между обема на травмата и честотата на постоперативните метастази - очевидно при по-значителна травма е много по-вероятно туморни клетки да попаднат в системното кръвообращение и да достигнат далечни органи и системи. Много на брой проучвания показват и силно изразена връзка между обема на травмата и времето на възстановяване - колкото е по-малка травмата, толкова по-бързо се възстановява организмът на болния и дори преживяемостта е по-висока - Lacy et al, 2008.

Важно е да се проведе биопсия на така наречения стражеви лимфен възел. Това е лимфният възел, който е първи по хода на аферентния лимфен съд от първичното огнище към общата лимфна система. Обикновено в него се откриват първите метастатични клетки; доскоро се считаше че това е надежден диагностичен критерий - ако в стражевия лимфен възел не се откриват метастатични клетки, то значи туморът просто не е дал все още разсейки по хода на лимфните пътища. В днешно време с развитието на онкологията биопсията на стражевия лимфен възел (sentinel lymph node biopsy) не се приема като надежден критерий на 100 % за липсата на метастази. Причина за това са описаните в специализираната литература т. нар. skip metastases - прескачащи метастази. Това са разсейки от първичното огнище в лимфни възли от следващ ред - очевидно туморните клетки преминават понякога безпрепятствено през стражевия лимфен възел и се разполагат в следващи лимфни възли, при това на ранен етап от развитието на процеса. Според испански изследователски екип (Cariatti et al, Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, January 2018, vol. 46, issue 1, 155 - 161) честотата на такива прескачащи метастази при карцином на езика е 7.4 %. Метастатични клетки се откриват не в ниво IIA, а в ниво III в латералната област на шията.

Общата честота на метастазите при карцином на езика варира от 20 до 50 % според различни литературни източници. По отношение на окултните метастази все още няма единно мнение - а от клинична гледна точка това се оказва тежък проблем, тъй като те се откриват много често. Дори при клинично негативна шия при карцином на езика или на пода на устната кухина (като вторият е доста агресивен) може да се открият окултни метастази - клетки, които не се манифестират клинично с увеличени лимфни възли, но хистологично се откриват, което означава че реално са там с всички негативни последици от това. Според някои автори (Orabona et al, 2016) при дебелина на първичното огнище над 4 милиметра е задължително да се проведе шийна лимфна дисекция от засегнатата страна; при дебелина под 4 милиметра е уместна така наречената стратегия на изчакването - болният се наблюдава активно след отстраняване на първичното огнище за период от поне няколко години. Според други (Wolff et al, 2012) дори при дебелина на тумора под 4 мм. е необходимо да се отстранят всички лимфни възли на ниво I - III откъм засегнатата страна.

Според Американското Общество за хирургия на главата и шията има възприета класификация за нивата на шийна лимфна дисекция. Става въпрос за шест нива, като най-често се работи в ниво от I IV. За медиална граница се приема латералният ръб на m. sternothyroideus, а за латерална - медиалният ръб на m. sternocleidomastoideus. Ниво V е разположено между задния ръб на m. sternocelidomastoideus и предния ръб на m. trapezius - те формират триъгълник, чиито връх е насочен нагоре. Долната страна на този триъгълник се формира от клавикулата. В пето ниво се разполагат лимфни възли по хода на долната половина на акцесорния спинален нерв и напречната цервикална артерия. При карцином на езика или на пода на устната кухина рядко се налагат оперативни интервенции в областта на това ниво - само при клинично позитивни лимфни възли, при компютърнотомографски данни за наличие на метастази и най-вече при наличие на PET-скенер, който дава данни за хиперметаболитна зона в областта.

Според проучванията на испанския колектив, цитиран по-горе, разсейките в лимфните възли в областта на шията представляват основен прогностичен фактор при карциноми на езика. Пациенти с позитивни лимфни възли имат по-лоша прогноза по отношение на преживяемостта и бързото прогресиране на заболяването - колкото повече е склонен към локални шийни метастази един карцином на езика, очевидно толкова по-агресивен е той и расте много по-бързо. Същото е значението и на периневралната и периваскуларната инфилтрация - очевидно по-агресивните карциноми са по-склонни да прорастват около нерви и съдове. Броят засегнати лимфни възли във всяко едно ниво варира от 3 до 16, като средният брой засегнати лимфни възли е 7.23.

До какво ниво следва да бъдат оперирани болни с карцином на езика и липса на клинично установими метастази в шийната област - т.нар. стадий N0? Според известния изследовател Jatin Schah следва такива случаи да бъдат оперирани само до нивото над омохиоидния мускул - това се нарича супраомохиоидна дисекция. Само до около 3.5 % от пациентите в стадий N0 ще имат метастази в ниво пет - напълно приемлив риск според автора. Според испанските автори, цитирани по-горе обаче, оперативната интервенция в областта на ниво четири (под нивото на омохиоидния мускул) увеличава оперативното време само с около 15 минути, не увеличава съществено обема на оперативната травма и в същото време подобрява прогнозата за болния - тъй като сравнително често в тази област се откриват лимфни възли с разсейки, и то на хистологично изследване.

Отстраняване на пакета лимфни възли при шийна дисекция. Вижда се вътрешната югуларна вена - в случая със значителен калибър

Ахроматичен невус    Себацеен аденом    Лицево - челюстна хирургия    Зъбни импланти    Базални импланти

Пакетът от лимфни възли е отстранен напълно. Вижда се задното коремче на m. digastricus

В горната част на снимката - задното коремче на m. digastricus със сухожилието на мускула

Плеоморфен аденом    Пирин    Цени на зъбните импланти    Видове зъбни импланти    Още снимки от Пловдив

 

Пакетът от лимфни възли, който е отстранен и се предава за хистологично изследване

Следдипломно обучение    Зъбни импланти - цена    Зъболекар    Дисекция по Ванах

Едва след отстраняване на метастатичните лимфни възли се пристъпва към премахване на първичното неопластично огнище. При лимфната дисекция се прекъсват аферентните лимфни пътища, при което вече няма как клетки от тумора да попаднат в лимфната система. В случая се касае за карцином на десния страничен ръб на езика. 

При някои тумори в областта на паротидната жлеза също се извършва лимфна дисекция

Базални импланти    Снимки от Пловдив    Зъболекар в Пловдив    Кариес    Зъбни импланти    Синуслифт