Независимо какъв е характерът на оперативната интервенция в повечето области на хирургията, в хода на нейното изпълнение се извършват следните оперативни действия – разединяване на тъкани, хемостаза в оперативното поле, съединяване на тъкани и помощни оперативни действия. Във всички области на човешкия организъм всяка една оперативна интервенция включва три базови етапа - проникване в дълбочина на тъканите (разединяване), отстраняване на патологичния процес (или имплантиране на синтетичен продукт, автографт или ксенографт) и съединяване на тъканите. Според много уместни и не толкова уместни медицински анектоди това прави хирургията изключително проста специалност - не се изискват особено големи умствени способности, за да се научи един лекар да бъде добър хирург. Това е донякъде хумористична сентенция, но донякъде и самата истина.
В много случаи помощните оперативни действия са решаващи за добрия изход от операцията - една адекватна асистенция може да намали времето на операцията драстично и обратно, неадекватният асистент с действията си може да влоши крайния резултат от операцията и да стане причина за провал. Според друг разпространен хирургичен виц градацията на вината в операционната е следната: анестезиологичен екип - операционна санитарка - инструментатор - асистент - атмосферно налягане - индекс на Токийската Фондова Борса и само в един на милион случаи вината за провала се носи от оператора. Задачата на асистента е да екартира тъканите около оперативното поле и да осигурява достъп до точното място, където ще се извърши операцията - необходимо е да се осъществява ретракция на тъканите или екартиране.
Статистически погледнато обаче, най-често извършваната хирургична манипулация в световен мащаб е разединяването на тъканите - с различни видове разрези. Отново според популярен хирургичен анекдот основна грешка при първичен преглед е пациентът да пита хирурга дали съответното заболяване изисква нещо в организма да се реже. В такива случаи се казва че пациентът не задава въпрос, а задава отговор - според хирурга докато нещо в организма не се отреже, заболяването няма да се излекува. Поради особеностите на различните видове тъкани тяхното разединяване се извършва по различен начин и с различни инструменти. При необходимост от разрези на кожата и лигавиците например се използва скалпел, с помощта на който се получават гладки и прави ръбове, осигурява се прецизност, което по-късно при зашиване на раната осигурява максимални условия за първичен заздравителен процес. Поради еластичността на покривните тъкани употребата на ножица води до размачкване на ръбовете и девитализирането им, което е предпоставка за инфекция. Скалпелът се държи като писалка. При кожен разрез палецът и показалецът на лявата ръка се държат от двете страни на проектираната линия на разреза, като леко опъват кожата. Разрезът се извършва отляво надясно или в посока към оператора. Скалпелът се ориентира перпендикулярно, с върха се пробожда цялата дебелина на кожата, след което се накланя встрани и се довършва разрезът по цялата проектирана дължина. Не бива да се извършват трионообразни движения, тъй като се нарушава виталитетът на ръбовете на раната.
www.dentalimplants.bg Лицево - челюстна хирургия Пирин Ретракция Зъбни импланти
Орална хирургия Кариес Зъб Пирин планина
При разединяване на фасциално – апоневротични слоеве е необходимо да се осигури протекция на подлежащите тъкани. В единия край фасцията се повдига с пинцета и се прави малък отвор със скалпел. В отвора се вкарва пинцета или жлебова сонда, след което с обратно поставен скалпел или ножица се разрязва фасцията до края. Мускулите се разрязват напречно или надлъжно по хода на мускулните влакна. Разединяването по хода на влакната е по-атравматично, особено ако се извършва в една и съща плоскост. Затова се използва затворена анатомична пинцета, поставена в единия край през цялата дебелина на мускула. С втора пинцета или сонда се прокарва с едно движение път между влакната, като при неуспех прийомът се повтаря. Напречното срязване на влакната се извършва със скалпел или остра ножица. При необходимост от срязване на кост предварително тя се освобождава от периоста с помощта на распатор. За срязване се използват костни ножици, трион на Джигли, трепан фрези, електрически верижни или осцилиращи триони.
През 1928 г. Bovie под ръководството на Cushing създава инструмент, извършващ хемостаза чрез контролирана коагулация на наранените съдове. Уредът насочва електрически поток с алтерниращи синусови вълни с честота от 20 kHz. Срязването предизвиква образуване по срезната повърхност на пoвърхностен слой от девитализирани и изсушени тъкани - изпарява се клетъчната вода. Изгарянето обуславя хемостазата чрез запушване на съдовете с коагулирана кръв и тъкани. Съвременните уреди работят с честота 50 kHz. Предимството на електрокоагулатора се състои в редуциране на кървенето в оперативното поле и оттам скъсяване на времето за работа. Неудобството се състои в недостатъчния контрол на действие върху тъканите в дълбочина и възможността топлината да доведе донежелано увреждане на по-дълбоко разположени анатомични структури. Забавен е заздравителният процес поради липсата на виталитет на повърхността на среза.
www.dentalimplants.bg www.ralev-dental.com www.bg-dentist.com www.investor-bg.com www.bg-tourinfo.com
При използване на лазер разрезите се отличават с безкръвност и са особено перспективни при операции върху паренхимни органи и при болни с проблеми в кръвосъсирването. Днес различните видове медицински лазери имат широка употреба. Аргоновите лазери (448 – 514.5 nm) намират приложение повече в офталмологията – за третиране и профилактика на вътреочната хеморагия. Карбондиоксидните лазери дават насочен монохроматичен лъч от кохерентна светлина с дължина на вълната от 10 600 nm. Предизвиканите от лазера ефекти са резултат от мигновеното затопляне на интрацелуларната течност до кипене и разкъсване на клетките. По-нататьк затоплянето предизвиква изпаряване и карбонизация на тъканите. Лазерите предизвикват 0.1 милиметрова зона от тъканна некроза, която е еквивалентна на тази при стоманения скалпел и много по-малка от некротичната ивица, предизвикана от електрокаутера (0.5 – 1.0 мм.). Лазерната топлина и изпаряваната клетъчна вода водят до стерилизация на раните - положителен ефект при замърсените рани. Намаляват следоперативната болка и оток. Проникването на лазерния лъч е най-малко при аргоновия лазер, средно при СО2 – лазера и най-дълбоко при Nd:Yag – лазерите. Карбондиоксидният лазер обезпечава добре срязваща вълна, а Nd:Yag лазерите осъществяват коагулационен ефект на тьканите.
По време на оперативна интервенция неминуемо се срязват кръвоносни съдове с различен размер. Важно е да се осигури сигурна хемостаза. Не бива да се разчита на спонтанно кръвоспиране и да се продължава интервенцията без да се спре изтичането на кръв. Хемостазата в оперативното поле се извършва по различни методи:
електрокоагулация на съдове – има добър ефект, особено при увреждане на по-малък по размер съд
прошиване и лигиране. Ако кървящият съд се вижда, той се лигира на две места и се срязва между тях
кръвоспиране с физични средства. Прилага се при дифузни капилярни кръвотечения. Апликацията на горещ физиологичен серум в раната предизвиква повърхностна коагулация на протеините и образуване на съсирек. Апликацията на лед предизвиква вазоконстрикция и също ограничава кръвоизлива
кръвоспиране с химични средства – кислородна вода 3 и 6 %, екстракти от смрадлика и т.н.
кръвоспиране с биохимични средства с местно действие. Прилагат се тромбин на прах (Velyn, Haemostop – T), суха плазма, сербацел, геласпон
хемостаза с биохимични средства с общо действие. Прилагат се Reptilase – amp. 1 ml (екстракт от змийска отрова с отстранен невротоксичен компонент), Etamsylatum (Dicynone) – amp. 250 mg 2 ml, tab. 250 mg. Последният е синтетичен препарат, който подобрява адхезията на тромбоцитите към разкъсаната капилярна стена и скъсява времето на кървене. Добър ефект за укрепване на съдовете има комбинацията от Ca gluconici – amp 10 % 10 ml и vit. C – amp. 5 или 10 ml. венозно. Витамин К е необходим за синтеза на факторите на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб. Прилага се венозно или парентерално. Използват се таблетки 15 mg. и ампули 10 mg / 1 ml. Ефектът се проявява след 6 – 7 часа и продължава 24 часа.
Друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци – нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 мл. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) – амп. 1 % 5 мл., табл. 250 мг. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100 000 и 500 000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40 000 – 100 000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 – 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.
Методите за съединяване на разединените тъкани също играят важна роля в оздравителния ороцес. Конвенционален метод е шевната техника. Още преди 4000 години египтяните са използвали нишки от органичен произход (най-често сухожилия) за лигатyри и шевове. Хипократ, Целзиус и Гален описват шевна и лигатурна техника с конопени и копринени нишки и ивици от животински черва. По-късно много автори прилагат различни видове шевни материали – телове от злато, сребро, желязо, ленени, конопени, памучни и копринени нишки, сухожилия от вол, кенгуру, кит и плъх, черва от овце, кози и едър рогат добитьк, камилски и конски косми. Много от тях са били третирани с различни химикали за стерилизация и фиксация с цел по-продължителна резорбция.
Развитието на полимерната химия доведе до производството и употребата на синтетични резорбиращи се и нерезобиращи се материали. Въведе се и техниката на шев с механични ушиватели. Употребяват се различни биологично поносими лепила и лепливи пластинки. Те задържат тъканите така добре, както и шевните материали.
Шевовете обезпечават приближаването на краищата на раната. Като чужди тела обаче те предизвикват тъканна реакция с неблагоприятен ефект върху процеса на заздравяването. Тази реакция се обуславя от физикохимичните свойства на шевния материал – напрежение, релаксация, невъзвратима елонгация, абсорбция на течности и капилярност на конеца. Голямо значение имат също здравината на конците, гьвкавостта им, улесняваща боравенето с тях. Здравината на възела зависи не само от типа на връзването, но и от еластичността на материала, от коефициента на сцепление и от размера на конеца. Много от тежките усложнения в хирургията като ранева инфекция, ранева дехисценция, формиране на кухини, инсуфициенция на анастомозите са свързани с шевната техника и материали. Шевният материал трябва да притежава достатъчна механична здравина и същевременно да бъде мек, за да не прореже тъканите, да бъде биологично инертен, да може лесно да се връзва и възлите да са устойчиви. Материалът не бива да бъде с капилярни свойства, да предизвиква алергични реакции, електролитни явления или да е канцерогенен. В зависимост от нуждите се използват резорбируеми и нерезорбируеми материали. Резорбируеми конци се използват при инфектирани рани – те не остават в тъканите и не служат за огнище на инфекция. Необходимо е обаче да се извърши точна преценка на характера на раната, времето, нужно за задравяване и характеристиките на шевния материал. Освен това конците се делят на естествени и синтетични, моно- и полифиламентни. Според дебелината конците напоследък се означават в десети от милиметъра, използват се и по-старите ВР и ВРС – система.
Естествените материали (кетгут, памук, коприна, лен) предизвикват интензивна възпалителна реакция, тъй като са изградени oт протеини. Дебелите, плетени нерезорбируеми естествени шевове по-често образуват грануломи и кистозни образувания тип чуждо тяло. Естествените шевове се атакуват от тъканните ензими, в резултат на което се разграждат (кетгут) или се фрагментират (коприна). Синтетичните материали са по правило инертни и не предизвикват тъканна възпалителна реакция. Някои от тях са резорбируеми и се разграждат чрез хидролиза - полимерът се разпада на мономери.
Монофиламентните конци имат гладка повърхност, преминават лесно през тъканите, не създават микротравми и не задържат бактерии. Връзват се обаче по-трудно, изискват налагане на няколко възела, а понякога повтарят формата на опаковката и това затруднява боравенето с тях. При срязване на конеца се образува остър ръб, който дразни тъканите, поради което е добре да се правят по-малко възли - да се използва например непрекъснат шев.
Полифиламентните конци са изградени от преплетени или усукани нишки, което им придава по-голяма здравина в сравнение с еквивалентния размер монофиламентен конец. Възлите са здрави и сигурни, но отделните нишки заграждат миниатюрни пространства, които стават среда за развитие на бактерии. Тези пространства са малки и не позволяват проникването в тях на макрофаги, освен това улесняват проникването на течности по дължината на конеца, което допълнително подпомага развитието на инфекции. Грапавата повьрхност на плетените конци затруднява движението им през тъканите и причинява микротравми. Поради това повечето производители използват покрития.
Кетгутът е материал, получаван от субмукозните слоеве на овчи черва или от серозните слоеве в червата на едър рогат добитък. Процентът колаген в конците има пряко отношение към здравината им, както и към възможността за резорбция с по-малко странични ефекти. Хромирането на кетгута забавя процеса на резорбция, увеличава здравината и намалява интензивността на възпалителния процес в тъканите. Обикновеният кетгут запазва здравината си за около 10 дни, като напълно се резорбира след втория месец. Здравината на хромирания кетгут намалява по-бавно – за около 2 – 3 седмици, а пълната резорбция се осъществява за 90 – 110 дни. Тъканната некроза при обикновения кетгут може да бъде обширна поради реакцията спрямо чуждия белтък, често около шевовете започват да се образуват стерилни абсцеси. Предизвиканите около шева тъканни некрози, ексудативни и пролиферативни явления създават условия за развитието на инфекция. Друг недостатьк на кетгута е че загубата на здравина, както и времето за пълна резорбция не са точно определени, а зависят от индивидуалната реактивност на болния.
Синтетичните резорбируеми конци са изградени от производни на гликоловата и млечната киселина. Времето на резорбция е предвидимо и зависи от химичния състав на конеца. Vicryl rapide например е с много кратък период на резорбция. Използва се за шев на кожа и лигавици, запазва здравината си за 28 – 35 дни, резорбира се напълно за 56 – 70 дни. Други шевни материали от тази група са Monocryl, Maxon, PDS 2 и Dexon Plus. PDS и Maxon са с по-дълъг период на резорбция, използват се за шев на фасции и бавно заздравяващи тъкани. Могат да се оформят като скоби и клипсове, за да се избегне оставането на метални елементи в организма, което може да влоши образа при рентгеново изследване и ядрено – магнитен резонанс. Изходната здравина на всички синтетични резорбируеми материали е голяма.
Нерезорбируеми конци с естествен произход се произвеждат от коприна, лен, памук, неръждаема хирургична стомана, титан. Коприната е протеинова нишка, продуцирана от копринената буба Bombyx mori. Тя се дегумира, оцветява, третира се със смола или восък, пресуква се и се плете. Въведена е от Kocher с цел да се редуцират инфекциите, свързани с кетгутовите шевове. Тя е изключително удобна за работа и връзване, а възлите са с добра характеристика. Копринените конци не трябва да се използват за шев на тъкани, изискващи постоянна поддръжка, тъй като под действието на тъканни ензими конците се фрагментират и здравината им се загубва до 1 година след имплантацията. Освен това предизвикват изразена тъканна реакция и могат да станат причина за гранулиращи рани.
Синтетичните нерезорбируеми конци се произвеждат от полимери (полиамид, найлон, полиестер, полипропилен) и не предизвикват тъканна реакция. Полиамидните конци обаче загубват около 15 – 20 % от здравината си годишно поради фрагментация. Понякоrа стават причина за формирането на кухини (синуси). Полиестерните материали се отличават с голяма здравина, инертност и не променят характеристиките си в продължение на години. Те са изключително удобни за работа, лесно се свързват и възлите са здрави и надеждни. Полипропиленовите конци се използват за съдови шевове, тъй като са монофиламентни, с изключитепно гладка повърхност и не увреждат интимата. Те са най-инертният шевен материал.
Металните шевни материали притежават голяма здравина, но не са еластични и затова рабoтата с тях е затруднена. Неръждаемата стомана се предлага като монофиламентна или мултифиламентна нишка. Тя е инертен материал, но може да се скъса на местата на усукване и прегъване. Понякога се прилагат и титанови или танталови шевни материали.
В последните години съществува тенденция за преминаване изцяло към употреба на атравматичен шевен материал (конец с прикрепена фабрично към него игла). Използването на игли с ухо предизвиква травмиране на тъканите и е особено нежелателно в случаите, когато се изисква осигуряване на херметичност. Шевните игли са различни типове в зависимост от формата. Съществуват игли тип 1/2, 1/4, 5/8 окръжност, закривени, със сложна форма, прави. Здравината на иглите се определя от диаметъра на напречното им сечение. Четвъртитото сечение увеличава здравината на иглата. Облите игли се използват за шев на леснораними тъкани. Те не разрязват, а пo-скоро разделят тъканта. Използват се за шев на анастомози, мускули, нерви, перитонеум,подкожна мастна тъкан, апоневрози. Tapercut иглите са обли, със заострен връх. Те проникват пo-лесно през тъканта, без да я разкъсват. Използват се за шев на бронхи, калцирани тъкани, фасции, лигаменти, периост, сухожилия. За шев на леснораними и силнокървящи тъкани понякога се използват специални игли с тъп връх. Режещите игли с триъгълно сечение на върха имат три остри ръба, улесняващи преминаването на иглата през кожа и твърди тъкани.
Иглата се захваща с иглодържател в задната трета, по-близо до ухото. Такова захващане осигурява стабилност, тъй като някои тъкани се пробиват много трудно. Подлежащите на съединяване тъкани се захващат с хирургична пинцета (за кожа, апоневрози и други плътни тъкани) или с анатомична пинцета (за съдове, нерви, мускули и други по-нежни тъкани). Конвенционалното шиене на меките тъкани се извършва по два начина - с единичен (прекъснат) или непрекъснат (продължителен) шев. Независимо кой от двата начина ще се прилага, съдиняването на тъканите може да се извърши с едноетажен, двуетажен или многоетажен шев.
Единичният (прекъснат) шев може да се използва при шиене на кожа, подкожие, фасции, кухи органи. С пинцета се захваща ръбът на раната, иглата се забива вертикално на 0,5 – 1 см. от ръба и се изважда на реципрочно място от другата страна. Ако това не може да се извърши наведнъж, се прави на два пъти с междинно захващане на иглата в раната. И в двата случая операторът трябва да се стреми към идеална адаптация на срезните ръбове, за да не се получи затворена кухина – потенциално място за хематом, инфекция, супурация и съответно компрометиране на интервенцията.
Прекъснатият П – образен шев се различава от описания по това, че се извършва описаното движение два пъти от една и съща страна на известно разстояние от единия до другия бод. По този начин се повишава здравината на свързване. Такъв шев се прилага при свързване на напречно срязани мускули, фасциални листове, а при определени условия и на съдове. Вариант на П – образния шев е този с прекарване на иглата на различно разстояние от ръбовете, при което още повече се увеличава здравината на свързване. Този шев намира място главно при съединяване на здрави, апоневротични тъкани.
Непрекъснатият шев се извършва с по-дълъг конец. След прекарването му в началото на разреза конецът се завързва. По-късият край се захваща от асистента, а с по-дългия се продължава шевът. Непрекъснатият шев може да има няколко варианта:
обикновен обвивен – видимата част на конеца е разположена перпендикулярно или косо на дължината на разреза
шев със замятане (шев на Мултановски) – всяка следваща бримка се замята през предходната
шев на Шмиден – след завързване на конеца в началото на разреза иглата се вкарва винаги отвътре навън през стената, при което се получава прилепване на срещуположните ръбове
непрекъснат шев на Прибрам – иглата се вкарва отвън близо до ръба, преминава през кухината, след което се извежда от същата страна на 4 – 5 мм. от мястото на вкарването. По същия начин се извършва и прошиването на срещуположния ръб; в същата последователност се работи до края на разреза, при което се получава точна вертикална адаптация на срезните ръбове. Този шев се прилага повече в коремната хирургия за свързване на стените на кухи органи
интрадермален козметичен шев. Иглата се вкарва през раневата повърхност в дермата. Конецът не излиза на повърхността на кожата, шие се само интрадермално. Конецът се прекарва последователно през единия и другия ръб на раневата повърхност. Върху двата края на среза се поставят пластмасови пластинки, върху които се затяга конецът. По този метод се получава много добра адаптация на раневите ръбове и липса на постоперативен цикатрикс. След зарастването на раната единият край на конеца се прерязва и конецът се издърпва от другия край.
Единичните и непрекъснатите шевове имат предимства и недостатъци. Единичният шев е бавен, но при супурация на раната в дълбочина усложнението може да се овладее при срязване само на 1 – 2 шева, без да се повлияе съществено заздравителният процес на раната. С непрекъснатия шев се печели време, той може да бъде хемостатичен и херметичен. В областта на устната кухина силно подобрява устната хигиена постоперативно - при почистване на оперативното поле с кислородна вода и памук няма възли, които да задържат плака и да пречат на почистването. За всяка интервенция е необходимо да се преценят точно индикациите и контраиндикациите за приложение на различните шевни техники.
Съединяването на сухожилия се извършва чрез П- или Z-образни шевове, наложени многократно от двете страни на сухожилието поради склонността към разнищване и разслояване на отделните снопчета. Съединяването на кости се извършва с помощта на телове, винтове, пластинки и други средства в зависимост от вида на нараняването. Съединяването на апоневрози се извършва с единичен прекъснат или продължителен шев. Допуска се едновременно шиене на апоневроза с мускулна тъкан, при което се получава задоволителна адаптация между тях. Конците трябва да са резорбируеми за по-дълъг срок.
Всяко съединяване на тъкани завършва с възел. Това е отговорен елемент от общата оперативна техника, тъй като недобре направеният възел може да доведе до по-късни усложнения – разхлабване или развързване на шева с последващо кървене или супурация. Използват се моряшки, обикновен (женски) и двоен хирургичен възел. Последният представлява видоизменен моряшки възел, като при първото завързване конецът се прехвърля два пъти. Осигурява здравина при повишено теглене на ръбовете, тъй като двойното прехвърляне не позволява разхлабване.
Разработени са различни видове механични ушиватели, които свързват тъканите с помощта на стоманени или сребърни скоби. Те намират приложение повече в коремната и съдовата хирургия, т.е. на места, където е необходимо циркулярно свързване на кухи органи. Разработени са и ушиватели за свързване на кожа и фасции. Автоматичното извършване на тези манипулации води до значително редуциране на оперативното време, времето под анастезия, кървенето и същевременно създава благоприятни условия за зарастване. Избягват се отокът и възпалението, свързани понякога с ръчните шевни техники, постига се по-голяма херметичност на анастомозата. Инструментите са заредени със скоби от неръждаема стомана, титан или резорбируем материал. Скобите имат П-образна форма, като при стартиране на инструмента те се затварят във формата на буквата В.
Рани на меките тъкани - охлузвания и разкъсвания, които се нуждаят от хирургична обработка
Обшиване на раневите ръбове. Колкото е по-повърхностно нараняването и колкото е по-тънка кожата, толкова по-тънък шевен материал е удачно да се използва. Обикновено кожата се шие с 5/0, само при по-обширни наранявания с 4/0. В най-тънките и фини участъци може да се използва и материал 6/0. Много добри резултати се получават при фиксация на кожата в няколко опорни точки с по-дебел шевен материал и допълнителна адаптация с по-тънък.
Оздравителните процеси в лицево - челюстната област са отлични и само след 7 дни няма и следа от наличието на рани
Дренирането, както и облитерирането на раневото мъртво пространство е утвърдено универсално правило в хирургията още от Halstedt (1890). Приложението на дренажите обаче има много постара история. Hyppocrates и Celsius описват употребата на канюли. Chassaignac (1859) въвежда меки гумени тръби. Преди това дренажите са били предимно марлени. Kehrer (1859) поставя марля в тънък гумен калъф, за да избегне залепването на марлята в раната. По-късно Heaton (1898) прилага трайна аспирация със сифонен дренаж.
Най-добре е дренът да бъде мек и огъваем, за да не предизвиква лезии на прилежащи важни анатомични структури. Задължително е той да не дразни тъканите, да не променя формата и консистенцията си и да не се разлага под действието на дрениращите течности. Дренажът може да бъде активен и пасивен. Пасивните се основават на гравитацията. Oсвен това дренажните системи биват:
открити - гумени и марлени дренове, пластмасови тръбички
закрити - при тях ексудатът се оттича в банка. Прилагат се и при необходимост от постоянна промивка на раната с антибактериални разтвори – 0.5/1000 хибитан, 1/1000 канамицин и др. Добър ефект има аспирационният дренаж – при него се създава по-ниско от атмосферното налягане в областта на инцизионната рана, притискат се ръбовете на раната и тя зараства бързо и без усложнения.
Шевното затваряне на раневото пространство може да бъде причина за инфекция. Дренажът благоприятства облитерацията на раневото мъртво пространство или абсцесните кухини чрез негативно налягане. Дреновете нямат значение за хемостазата и приближаването на ръбовете на раната. Приложението им не трябва да бъде рутинно, тъй като все пак самите те са чужди тела. Те могат да въведат бактерии, да предизвикат около себе си процес на фиброзна инкапсулация с патологична фиброза, да образуват стриктури и облитерации. Не трябва да се забравя възможността за ерозия на близкостоящ голям кръвоносен сьд. На снимките по-долу са показани някои тръбни дренажни системи, използвани в лицево - челюстната област и са описани някои индикации и контраиндикации за приложението им.
Внимателно следва да се преценяват ситуациите, когато дренажът не функционира, а клиничното се установява секреция. В тези случаи са наложителни различни манипупации – от аспирация и промиване на системата до оперативна корекция на позицията на тръбите. Възможни са и редица усложнения, свързани с ранното изваждане или разместване на дреновете, преди още да са изпълнили своята функция. Околната тъкан може да прирасне около дреновете и това да направи екстракцията им трудна, а понякога и невъзможна. Неправилното поставяне на шевовете около дрена може да предизвика разрушаването им или оставането им в тялото.
Затваряне на оперативната рана. Шие се послойно, като по възможност се съединява мускулен слой с мускулен слой и фасция с фасция. Подкожните фиброзни тъкани също е необходимо да се съединят с няколко конеца - това силно подобрява тяхната първична стабилност, която е от ключово значение за протичането на нормалния оздравителен процес.
Подкожни шевове - с тяхна помощ се събират ръбовете на оперативната рана
Дренирането на оперативното поле също представлява една от основните хирургични манипулации. Показания за нея има при наличие на кухина в която и да е област на организма - задържането на кръв и съсиреци в тази кухина силно забавя оздравителния процес и може да предизвика неприятни усложнения. Формираният хематом е богат на белтъчни молекули и въглехидрати и представлява идеална среда за развитието на микроорганизми с последващо възпаление. Ето защо осигуряването на комуникация с външната среда за период от няколко дни може да осигури доста по-добри условия за заздравяване и да подобри доста качеството на живот на болния.
Описани са различни видове дренажни системи, всяка от които си има своите предимства и недостатъци. При интраорални инцизии е напълно достатъчно да се постави един латексов лентовиден дрен, който да поддържа инцизията отворена и по хода на който да изтича гнойният ексудат към устната кухина. В много случаи при повърхностна локализация след инцизиране отокът спада напълно и дренът става излишен - при прилагането на адекватна антибиотична терапия само след няколко дни не остава и следа от възпалителния процес. Същият принцип е валиден и за екстраоралните инцизии, но все пак при локализация на ексудата по-дълбоко под фасции и междумускулни пространства може да се наложи поставянето на тръбен дрен - като на снимката горе, макар че в случая се касае за премахване на паротидната жлеза поради плеоморфен аденом, а не за абсцес или флегмон в областта. Тръбният дрен поддържа тъканите отворени и по този начин се осигуряват добри условия за изход на ексудата. Понякога може да се наложи фиксация на дрена с няколко конеца към съседните тъкани, тъй като организмът винаги се стреми да избута навън чуждите тела и това може да доведе до разместване на тръбичката - при което започва отново да се натрупва ексудат.
При наличие на възпалителни процеси не е удачно да се използват марлени дренове - в рамките на няколко часа дренът се превръща в тампон и вместо да осигурява изход на ексудата, той запушва инцизионната рана и възпалението се утежнява. Текстилната материя на марлята бързо се напоява с коагулуми и тъканни течности и няма възможност за изтичане на ексудата. Удачно е приложението на дренове от материал, който не е порьозен и не сраства с тъканите на организма - пластмаса или дори метал. Нашият екип е откривал всевъзможни дренажни приспособления в различни клинични случаи - виждали сме дори бъркалка за кафе, поставена в инцизионна рана, която бъркалка осигуряваше напълно адекватен дренаж за ексудата.
При екстирпация на обемни мекотъканни формации винаги остава кухина - основно при развитието на тумори, но също и на латерални и медианни шийни кисти и друга по-рядка патология. Формацията действа като мекотъканен експандер и силно раздува кожа, фасции, съседни мускули, рехава и плътна съединителна тъкан. По отношение на пластичната реконструкция след премахването на процес това представлява огромно предимство - не се налага ротация на тъкани или вземането на трансплантати по съседство или от отдалечени области; в някои случаи дори има толкова пластичен материал, че се налага ексцизия на надлежащата кожа. Все пак обаче следва да се има предвид наличието на кухина в оперативното поле с всички рискове, описани по-горе - инфекция, дискомфорт, промяна в цвета на областта и забавен оздравителен процес. Поради това в повечето случаи е удачно приложението на дренажна система, която освен изход за коагулумите осигурява и отрицателно налягане в областта - отрицателно спрямо атмосферното, при което се осъществява компресия на тъканите и ускоряване на заздравяването. Това става чрез свързването на дрена със спринцовка от 20 - 50 милилитра и изтегляне на буталото на спринцовката, при което се вижда как меките тъкани рязко хлътват под действие на атмосферното налягане. Понякога е необходимо да се постави напречна игла в буталото, която не позволява неговото връщане обратно. Такива дренажи се наричат вакуумни; разбира се, възможно е тръбичката да се свърже и към аспирационна система, но това е свързано с неудобства за болния, който трябва да бъде непрекъснато в съседство с аспиратора. Подобен подход е удачен повече при тежки възпалителни процеси с формиране на голямо количество ексудат в дълбоки съединителнотъканни ложи. Възможна е и постоянна диализа с хибитан или кислородна вода - те имат силно бактерицидно действие и подпомагат организма при елиминирането на инфекциозните агенти.
Спринцовката създава отрицателно налягане и това силно ускорява заздравителния процес
Повърхностен подкожен възпалителен процес, който подлежи на инцизия. Инцизиите на възпалителните процеси също са основни хирургични манипулации и въпреки че спадат към методите за разединяване на тъканите, имат някои свои специфични особености и поради това ще бъдат описани отделно. В лицево - челюстната хирургия се прилагат основно интраорални и екстраорални инцизии - тази класификация е в зависимост от локализацията. Интраоралните са в устната кухина, а екстраоралните - извън нея в областта на кожата на лицето и шията. При много тежки възпалителни процеси е възможна комбинация между двата типа инцизии, при което се осигурява добра възможност за изход на натрупания ексудат.
Технически инцизиите се извършват лесно и това е една от манипулациите, с които всеки специализант по хирургия може да стартира своето обучение и да започне да натрупва клиничен опит. Известна специфика има при по-дълбока локализация на острото възпаление, която за щастие е доста по-рядка. При подкожни или субмукозни процеси е достатъчно дори и само да се пробие кожата (респективно лигавицата) със сонда, при което ексудатът моментално получава изход към външната среда и възпалението стихва. При изпадане на надлежащите тъкани в парабиотични състояния (както е на снимката горе) дори не е необходима местна анестезия - нервните клончета не са в състояние да провеждат импулси и болка на практика няма.
Синьо - червен цвят на кожата - индикация за частична некроза или парабиоза. Възможен е спонтанен пробив към външната среда, при което възпалението отзвучава. Според различни медицински легенди Васил Левски е прекарал остър апендицит с последващ такъв спонтанен пробив, поради което е имал фистула на коремната стена. Нямаме информация доколко това отговаря на истината.
Инцизира се в най-ниската точка на флуктуацията на ексудата, ако има изразена флуктуация. По този начин земната гравитация спомага за постоянната евакуация на натрупаните течности. След това с хемостатичен инструмент се навлиза в дълбочина, инструментът се разтваря и по този начин се осигурява изходен път за изтичане на ексудата. В същото време няма опасност да се среже кръвоносен съд - което би могло да се случи, ако се прониква в дълбочина със скалпел или ножица.
Евакуация на гнойния ексудат
В миналото при всяка инцизионна рана се е прилагал дрен. В такъв клиничен подход има голяма логика, тъй като дренът осигурява възможност за изход на натрупания ексудат - особено в доантибиотичната ера, когато за елиминиране на възпалението се е разчитало единствено на собствените защитни сили на организма. На днешния етап на развитието на хирургията се смята че подобен подход е малко краен - при приложение на адекватна антибиотична терапия възпалението стихва, в случай че при инцизията се евакуира основната част от натрупания ексудат и отокът спадне. Тъй като дренът поддържа тъканите разединени, това донякъде е пречка за протичането на нормален заздравителен процес. Без дрен се наблюдава пълно заздравяване на оперативната рана в рамките на един или два дни по-бързо в сравнение със ситуацията с наличие на дрен - поради това не се поставят дренажни приспособления във всички клинични случаи.
Индикация за поставяне на дрен представлява анаеробната инфекция - силно подуване без формиране на големи количества ексудат или наличие на единични капки. При инцизия на подобна рана не изтича нищо; след няколко дни, при херметизация на инцизията, отново започва подуване и болка. От клинична гледна точка това представлява абсолютно показание за поставяне на дрен - той поддържа меките тъкани отворени и атмосферният въздух прониква в дълбочина. Това подтиска развитието на анаеробната микрофлора и в резултат на тази промяна организмът успява да елиминира инфекциозния процес - възпалението отзвучава.