Лицево – челюстната област се характеризира с определена специфика по отношение на своята инервация: тя е изключително богато инервирана, като в тази инервация вземат участие голям брой черепно – мозъчни нерви, образуващи помежду си множество анастомози, започващи от голям брой ядра и свързващи се чрез тези ядра с голям брой структури на различни нива в ЦНС. Най-голямо участие в инервацията на ЛЧО има троичният нерв. Той е най-големият сетивен нерв в главата, осъществяващ и двигателната инервация на дъвкателните мускули. Сетивните зони на разпределение на нерва обхващат лицето (с изключение ъгъла на долната челюст), предната част на скалпа, по-голямата част от ушната мида и външния слухов проход, съдържимото на орбитата (без ретината на очната ябълка), стените на носната кухина и околоносните синуси, устата (с изключение на задната трета на езика), темпоромандибуларната става, части от горната част на гълтача, слуховата тръба и dura mater cerebri със съответния периост.
Троичният нерв има четири ядра, разположени в мозъчния ствол. Две от тях (nucl. motorius et nucl. pontis s. nucl. principalis n. trigemini) се разполагат в дорзалната част на моста. Останалите две, nucl. mesencephalicus et nucl. spinalis n.trigemini, се разполагат частично в моста и частично съответно в средния и продълговатия мозък до най-горните сегменти на гръбначния мозък. Nucleus spinalis (inferior) nervi trigemini е едно от сетивните ядра на троичния нерв. То е интимно свързано с гръбначномозъчния сноп на същия нерв. Ядрото представлява клетъчна колона, простираща се през моста и продълговатия мозък от нивото на коренчето на троичния нерв до нивото на С2 на гръбначния мозък. В напречен план ядрото се разполага между nucl. cuneatus и ретикуларната формация, вентрално от латералното вестибуларно ядро. Гръбначномозъчното ядро на троичния нерв е покрито латерално посредством влакната на неговия сноп, tractus spinalis nervi trigemini, заедно с който предизвикват латерално от fasciculus cuneatus леко надлъжно изпъкване, известно като tuberculum trigeminale. Цитоархитектонично спиналното ядро на тригеминалния нерв се подразделя на pars oralis, pars interpolaris и pars caudalis. Pars oralis е поместена в моста и се състои от плътна клетъчна популация. Тя получава и препредава тактилни усещания от лигавицата на устната кухина, откъдето идва и названието й, от носа и очите. Pars interpolaris се простира от челния полюс на хипоглосовото ядро до нивото на n. hypoglossus. Тя се състои от разпръснати малки клетки и препредава зъбната болка. Pars caudalis започва от нивото на оградата (obex) и се простира до нивото на С2. По цитоархитектоника тя много наподобява задния рог на гръбначния мозък. Подразделя се на четири слоя, подредени от латерално към медиално в следния ред: 1) маргинален слой; 2) слой, съответстващ на substantia gelatinosa centralis; 3) и 4) са едроклетъчни слоеве от триъгълни и мултиполярни клетки и се означават като subnucleus magnocellularis. Тази част от ядрото препредава усещането за болка по лицето, а също и усещането за топло и студено.
Лицево-челюстна хирургия България Биологична връзка Костна пластика Анатомия на лицево-челюстната област
Гръбначномозъчното снопче на троичния нерв се формира от централните низходящи израстъци на тригеминалните ганглиеви клетки, които влизат през моста в мозъчния ствол, спускат се на същата страна до горните гръбначномозъчни сегменти и завършват, както следва: влакната на n. ophtalmicus заемат вентралната част на снопчето и завършват в С2 – С3 на гръбначния мозък; влакната на n. maxillaris заемат междинно положение в снопчето и завършват главно на нивото на С1; влакната на n. mandibularis заемат дорзалната част на снопчето и завършват в дисталната част на продълговатия мозък. В гръбначномозъчното снопче на троичния нерв влизат и малко соматосетивни (аферентни) влакна на лицевия, езиковогълтачния и блуждаещия нерв. Периферните влакна на езиковогълтачния и блуждаещия нерв идват от гълтача и гръкляна, а централните израстъци завършват в subnucleus magnocellularis. Малък брой влакна на лицевия нерв идват от външното ухо.
Моторното ядро на троичния нерв представлява овална колона, съставена от типични мултиполярни мотоневрони. То лежи в ретикуларната формация на моста медиално от горното сетивно ядро и моторното коренче на нерва. Еферентни влакна излизат и минават под тригеминовия ганглий, като образуват radix motoria на нерва и се включват в третия му клон (n. mandibularis). Те инервират дъвкателните мускули, предното коремче на m. digastricus, m. mylohyoideus, m. tensor veli palatini et m. tensor tympani.
Горното сетивно ядро се разполага в горната половина от дорзалната част на моста между моторното ядро и медиалното малкомозъчно краче. Ядрото се състои от овални, малки и средни по размер клетки с относително голямо ядро. Каудално то се слива с оралната част на спиналното тригеминусово ядро. В ядрото навлизат и завършват влакна, предаващи усещане за допир и натиск. Влакната от първия клон на троичния нерв завършват във вентралната, от втория – в средната и от третия – в най-дорзалната част от ядрото.
Средномозъчното ядро на троичния нерв представлява нежна клетъчна колона, разположена до латералния ръб на ретикуларната формация в челната част на ромбовидната ямка и до мозъчния канал, aqueductus cerebri. Колоната се простира от нивото на моторното тригеминално ядро рострално в средния мозък до горното хълмче. Ядрото е съставено от големи униполярни неврони, подобни на тези в ганглиите на гръбначномозъчните нерви, както и от малко биполярни и мултиполярни неврони. Това е единственото ядро с клетъчна популация (първични сетивни неврони), подобна на тази в гръбначномозъчните ганглии. Клетките му се разглеждат като аферентни периферни неврони, произлезли от нервния гребен и задържали се вътре в ствола на мозъка. Невроните му обаче нямат характерната за спиналните клетки глиална капсула. Периферните израстъци на тези неврони образуват тънко снопче, tractus mesencephalicus n. trigemini, спускат се каудално до моторното ядро, отделят колатерали за него и излизат като съставка на моторното коренче. Чрез колатералите се реализира моносинаптична рефлексна дъга. Те инервират и пренасят проприоцептивни импулси (налягане и кинетична сетивност) от периодонциума, твърдото небце, дъвкателните мускули и ставните капсули – по описаната рефлексна дъга се осъществяват продонто – мускулният и лигавично – мускулният рефлекс.
Множество вторични влакна, изхождащи от сетивните ядра на троичния нерв, достигат до дорзолатералната част на ретикуларната формация и дават колатерали и терминални клончета за различни моторни ядра. По-голямата част са некръстосани и осигуряват връзки за множество рефлекси, започващи от кожата на лицето, устната и носната лигавица, мускулите, сухожилията и костите на челюстите и лицето. Двустранното мигане и затваряне на очите, съпътстващо корнеалния рефлекс, е следствие от импулси, достигащи двустранно ядрото на лицевия нерв и е доказателство че вторични тригеминални влакна достигат и завършват в моторното ядро на нерва двустранно.
При излизането си от мозъчния ствол (на границата между средното малкомозъчно краче и моста) троичният нерв се сътои от две коренчета – r. motoria s. portio minor и radix sensoria s. portio major. Сетивният корен е по-голям и образува ganglion trigeminale (Gasseri). Последният е обвит в ръкав от dura mater и лежи в impressio n. trigemini на предната повърхност на върха на пирамидата на слепоочната кост. Ръкавът е известен и като cavum Merckeli. Ганглият се разполага в задната част на sinus cavernosus, а от медиалната му страна заляга a. carotis interna. Екстракраниално възелът се проектира около корена на зигоматичната дъга.
От дисталната част на ганглия излизат три основни клона: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis, разпределението на всеки от които кореспондира със структурите, развиващи се от трите основни израстъка, определящи лицето на плода – челноносен, горночелюстен и долночелюстен. Двигателните еферентни влакна се прибавят изцяло към долночелюстния клон на нерва. Те инервират мускули, произхождащи от първата гълтачна дъга на ембриона, т. е. мускули, които движат долната челюст, предното коремче на двукоремчестия мускул, m. mylohyoideus, m. tensor veli palatini и m. tensor tympani.
Комисия по професионална етика Рискови фактори в имплантологията Долночелюстен канал Имплантатна система TBR
Троичният нерв се появява в основата на главния мозък по горно – страничната повърхност на моста в близост с горния му ръб. Той е съставен от по-голям сетивен корен, radix sensoria, и по-малък двигателен корен, radix motoria, който заема предно – медиална позиция спрямо първия. Първият клон на троичния нерв, n. ophthalmicus, преминава в посока към орбитата през латералната стена на кавернозния синус под n. trochlearis и навлиза в нея през fissura orbitalis superior. Тук той получава постганглионерни симпатикови влакна от plexus caroticus internus, като отделя тънки клончета към dura mater и задните части на falx cerebri. Тънки аферентни влакна за външните очни мускули също се присъединяват в този участък. Преди навлизането в орбитата нервът се разделя на n. lacrimalis, n. frontalis и n. nasocilliaris.
N. lacrimalis пресича латералния ъгъл на fissura orbitalis superior и преминава успоредно на m. rectus lateralis към горно – латералната част на орбиталния ръб. Той получава парасимпатикови постганглионерни влакна за слъзната жлеза от клон на n. zygomaticus, ramus communicans cum nervo zygomatico, и се разклонява на клончета за слъзната жлеза и латералната част на горния клепач.
N. frontalis преминава напред над m. levator palpebrae superioris и се разклонява на по-големия – n. supraorbitalis, и по-малкия – n. supratrochlearis, клон. N. supraorbitalis преминава през foramen supraorbitale, дава г. lateralis et r. medialis и изпраща клончета към фронталния синус и горния клепач, след което се насочва нагоре за инервация на челната област и скалпа. N. supratrochlearis минава над сухожилието на горния кос очен мускул и завива към медиалния край на супраорбиталния ръб, където инервира медиалната част на горния клепач и челото.
N. nasociliaris напуска общия сухожилен пръстен над a. ophthalmica и n. opticus, кръстосва ги и се насочва към медиалната очна стена. Тук той отделя n. infratrochlearis и продължава като n. ethmoidalis anterior. В този участък се отделят клончета за етмоидалните кухинки и dura mater върху решетъчната пластинка на os ethmoidale. N. ethmoidalis anterior инервира медиалните и латералните стени на носната кухина в предно – горните им части. Латералните клончета на нерва инервират долната част и крилата на външния нос. N. infratrochlearis преминава към макаричката на горния кос мускул и инервира кожата в най-медиалните части на клепачите (rr. palpebrales) и съответната област на външния нос. Присъединени постганглионерни симпатикови влакна в състава на n. nasociliaris се добавят към nn. ciliares breves. По-дълги сетивни влакна като nn. ciliares longi вървят между склерата и хороидеята за инервация на челната област на очната ябълка. N. ethmoidalis posterior е малък клон, който напуска орбитата през foramen ethmoidale posterius и инервира лигавицата на задните решетьчни кухинки и сфенондалния синус.
Вторият сетивен клон на троичния нерв, n. maxillaris, преминава от латералната стена на кавернозния синус и през foramen rotundum навлиза в горната част на криловиднонебцовата яма. Тук той завива към fissura pterygomaxillaris и преминава във fissura orbitalis inferior, за да навлезе в canalis infraorbitalis и да излезе през foramen infraorbitale към лицевата повърхност. Нервът отделя следните клонове по протежението си:
1. В средната черепна яма отделя малко клонче за района на твърдата мозъчна обвивка – r. meningeus
2. При навлизане на нерва в криловиднонебцовата яма той отделя два сетивни rr. ganglionares, които се присъединяват към долномедиалната страна на ganglion pterygopalatinum. Последният е най-големият от периферните парасимпатикови ганглии. Разполага се в дълбочината на fossa pterygopalatina близо до foramen sphenopalatinum и пред canalis pterygoideus. Той лежи точно под n. maxillaris, където последният пресича криловиднонебцовата яма. Макар и свързан функционално с лицевия нерв, ганглият топографски е в непосредствена близост с горночелюстния нерв и затова повечето автори го разглеждат тук от дидактична гледна точка. Парасимпатиковият преганглионерен корен на ганглия е n. petrosus major. Неговите влакна са аксони на мултиполярни клетки, образуващи в долната част на моста nucleus salivatorius cranialis. След образуването си нервът се присъединява към сетивния корен на лицевия нерв и излиза през hiatus canalis n. petrosi majoris. B canalis pterygoideus се слива със симпатиковия клон, n. petrosus profundus, обособен от латералните примки на plexus caroticus internus и заедно образуват n. canalis pterygoidei. Парасимпатиковите влакна на n. petrosus major образуват синаптични контакти с клетките на ганглия. Постганглионерните парасимпатикови влакна преминават към ябълчния нерв и оттам чрез анастомоза към слъзния нерв осигуряват инервацията на секреторно – моторната дейност на слъзната жлеза. Останалата част от влакната влизат в състава на небцови, носни и гълтачни клончета, които регулират дейността на съответните малки жлези. От своя страна постганглионерните симпатикови клончета в състава на n. petrosus profundus регулират вазомоторната дейност на региони, снабдявани от съответните нервни клонове. Като обособени клонове от дисталния край на ganglion pterygopalatinum, в които участват предимно сетивни и по-малко симпатикови и парасимпатикови нервни влакна, са следните нерви:
rami orbitales са 2 – 3 клончета, които навлизат в орбитата през fissura orbitalis inferior и снабдяват периоста, а през foramen ethmoidale posterior снабдяват клиновидния и решетъчния синус
nn. palatini са три клона. N. palatinus major навлиза в canalis palatinus major и излиза през големия небцов отвор, след което в бразди на твърдото небце (3 – 4 клончета) стига до гингивата на премоларите и моларите от палатиналната им страна, лигавицата и жлезите на твърдото небце. Чрез анастомотични клончета нервът се свързва с разклонения на n. nasopalatinus. B canalis palatinus major нервът отделя няколко клончета, които през перпендикулярната плочка на небцовата кост проникват и инервират долната носна мида и стените на средния и долния носен ход. Nn. palatini minores, напускайки небцовия канал, преминават през малки небцови отвори и инервират мъжеца, небцовите сливици и мекото небце. В небцовите нерви се включват специфични аферентни вкусови влакна, които са периферни израстъци на ganglion geniculi
rami nasales навлизат в носната кухина през foramen sphenopalatinum, образувайки латерална и медиална група. Латералната група инервира задните части от лигавицата на горната и средната носна мида, както и на задните решетъчни кухинки. Медиалната група нервни клончета инервират лигавицата от задните части на носния покрив и носната преграда. Сред тези нерви се откроява по-дълъг и дебел клон, n. nasopalatinus, който преминава в предно – долно направление по носната преграда в улей на ралника и през canalis incisivus достига предната част на твърдото небце. Той инервира предните части на носната преграда и анастомозирайки с предните небцови нерви, участва в инервацията на лигавицата от предната част на твърдото небце
ramus pharyngeus преминава през canalis palatovaginalis заедно с фарингеалния клон на а. maxillaris и инервира лигавицата на назофаринкса зад отвора на слуховата тръба.
3. N. zygomaticus се отделя в криловиднонебцовата яма и навлиза в орбитата през fissura orbitalis inferior. Той върви по дължината на латералната й стена и се разделя на два клона: n. zygomaticotemporalis и n. zygomaticofacialis. N. zygomaticotemporalis преминава в долнолатералния ъгъл на орбитата, като отделя постганглионерно парасимпатиково клонче за слъзната жлеза, ramus communicans cum n. lacrimalis, в състава на слъзния нерв, след което преминава чрез каналче на ябълчната кост и прониква в слепоочната яма, като инервира кожата в слепоочната област. N. zygomaticofacialis, преминавайки също през каналче на ябълчната кост, пробива m. orbicularis oculi и инервира кожата на горната част на бузата.
4. Nn. alveolares superiores се отделят от горночелюстния нерв последователно в криловиднонебцовата яма и в canalis infraorbitalis. Първи се отделят rr. alveolares superiores posteriores, които по долнослепоочната повърхност на горната челюст навлизат в максиларния синус, инервират задната част от лигавицата му и чрез няколко клончета участват в образуването на plexus dentalis superior. Това сплетение инервира кътниците на горната челюст. N. alveolaris superior medius е вариабилен клон, който се отделя от n. infraorbitalis и преминава в латералната стена на максиларния синус. Той завършва с малки клончета, участващи в изграждането на plexus dentalis superior и инервира предкътниците на горната челюст. Rr. alveolarеs superiorеs anteriores се отделят също от n. infraorbitalis по средата на canalis infraorbitalis и проникват в предната стена на максиларния синус. Част от влакната завиват под foramen infraorbitale, преминават медиално към носа и се разклоняват в plexus dentalis superior, като инервират горните резци и кучешките зъби. От тях се отделя носно клонче, което преминава в отворче през латералната стена на долния носен ход, като инервира лигавицата по предните части от латералната стена и пода на носната кухина, а крайното му разклонение достига предната част на носната преграда.
5. N. infraorbitalis след слизането си от foramen infraorbitale отделя три групи клончета: rr. palpebrales inferiores, rr. nasales и rr. labiales superiores. Rami palpebrales проникват в дълбочина към m. orbicularis oculi, като инервират кожата на долния клепач. Rami nasales инервират кожата по предно – страничните повърхности на външния нос и подвижната част от носната преграда. Rami labiales superiores са по-дебели и многобройни клончета, които инервират кожата по предната част на бузите, горната устна и нейната лигавица, както и съответните жлези.
Най-големият клон на троичния нерв, n. mandibularis, притежава по-голям сетивен корен и по-малък – двигателен корен. Нервът излиза от черепната кухина през foramen ovale и отделя следните клони:
R. meningeus – менингеално клонче, което преминава през foramen spinosum заедно с а.meningea media за снабдяване на периоста, dura mater и клетките на processus mastoideus
Двигателен клон, който инервира m. pterygoideus medialis, след което преминава покрай ganglion oticum за инервацията на m.tensor tympani и m. tensor veli palatini
След отделянето на тези два клона основната маса на нерва се разделя на по-малък – преден ствол и по-голям – заден ствол.
Предният ствол преминава напред, надолу и медиално към m. pterygoideus lateralis и отделя следните клонове:
Двигателен клон за m. pterygoideus lateralis, проникващ към медиалната повърхност на мускула
N. massetericus, който преминава латерално на m. pterygoideus lateralis пред капсулата на долночелюстната става. Нервът изпраща сетивно клонче към ставата и преминава зад сухожилието на слепоочния мускул към медиалната повърхност на m. masseter
Две до три nn. temporales profundi към медиалната повърхност на m. temporalis.
N. buccalis е единственият сетивен клон на предния ствол, преминаващ между двете глави на m. pterygoideus lateralis към бузата. Тук той се спуска към задната част на vestibulum oris и инервира бузата и венците, като взема участие в инервацията на предкътниците и първия кътник на долната челюст.
Задният ствол е главно сетивен, но притежава и малък брой двигателни нервни влакна. Той се разделя на n. auriculotemporalis, n. lingualis и n. alveolaris inferior. N. auriculotemporalis се изгражда от две клончета, които заграждат а. meningea media, след което нервът преминава между ligamentum sphenomandibulare и шийката на долната челюст. Оттам нервът се насочва латерално зад долночелюстната става към горната част на задушната жлеза и към повърхностните слепоочни съдове. Тук той пресича ябълчния израстък на слепоочната кост и изпраща последните си разклонения към кожата и фасцията на слепоочието и скалпа. Още при образуването си от двете коренчета нервът получава секреторно – моторни постганглионерни парасимпатикови нервни влакна от ganglion oticum и вазомоторни постганглионерни симпатикови влакна от сплетението около средната менингеална артерия.
Ganglion oticum е малък, овално – плосък, сиво – червеникав периферен парасимпатиков ганглий, разположен топографски под foramen ovale от медиалната страна на n. mandibularis. Двигателният преганглионерен парасимпатиков корен на ганглия е n. petrosus minor, който е продължение на n. tympanicus. Преганглионерните парасимпатикови влакна на нерва произлизат като израстъци на мултиполярни клетки, групирани в nucleus salivatorius caudalis, разположен в продълговатия мозък. Симпатиковите постганглионерни влакна, отделени като израстъци на клетки от горния шиен симпатиков възел и образуващи сплетение около средната менингеална артерия, преминават през ганглия, без да образуват синаптични контакти с клетките му. Двата вида влакна осъществяват секреторно – моторната и вазомоторната регулация на задушната жлеза. Около външния слухов проход и ушната мида се насочват четири клончета, които осъществяват сетивната инервация на прохода, tragus и отчасти helix. Крайното клонче във външния слухов проход осьществява инервация на тъпанчевата мембрана. Нервни клончета определят и сетивната инервация на долночелюстната става.
N. linguаlis е най-малък от низходящите клонове на задния ствол. Той е предимно сетивен, но към него се прибавят еферентни преганглионерни парасимпатиковн нервни влакна и специфичновкусови сетивни влакна, chorda tympani (клон на лицевия нерв). N. lingualis определя главно сетивната инервация на предните 2/3 на езика, пода на устната кухина и венците на долната челюст. Нервът осигурява секреторно – моторната и вазомоторната регулация на подчелюстната, подезиковата и предните малки жлези. Тези функции се реализират чрез връзките на нерва с ganglion submandibulare.
Ganglion submandibulare е малък вретеновиден парасимпатиков ганглий. Функционално възелът е свързан с лицевия нерв и неговия клон chorda tympani. През ганглия преминават и постганглионерни симпатикови влакна от сплетението около a. facialis, които вървят като израстъци на клетки в горния шиен симпатиков възел. Постганглионерните парасимпатикови влакна заедно с постганглионерните симпатикови влакна влизат в състава на n. lingualis и чрез неговите клончета към подчелюстната, подезичната и предните малки езикови жлези осигуряват секреторномоторната и вазомоторната регулация.
N. alveolaris inferior е смесен нерв, който съдържа в по-голямата си част сетивни нервни влакна и по-малко двигателни. Нервът навлиза през foramen mandibulae в долночелюстния канал. Преди навлизането си в отвора отделя единствения си двигателен клон, n. mylohyoideus. Последният достига долната повърхност на m. mylohyoideus, инервира го и завършва с последните си разклонения в предното коремче на m. digastricus. В долночелюстния канал нервът отделя многобройни разклонения към зъбите, венците и периодонциума, които в своята съвкупност образуват надлъжен сплит, plexus dentalis interior. В последната трета на канала се обособява n. mentalis, който напуска едноименния отвор и се разклонява под m. depressor anguli oris на три клончета: за кожата на брадичката и за кожата и лигавицата на долната устна.
Лицевият нерв е смесен нерв, като по-голямата част от нервните му влакна са двигателни, а значително по-малка част са сетивни. Ядрото му се разполага във вентролатералната част на ретикуларната формация непосредствено зад nucl. olivaris superior и вентромедиално от спиналното ядро на троичния нерв. То се изгражда от големи мотоневрони, които се обединяват в групи. Невроните, инервиращи мускулите на черепния покрив и горната част на лицето, са разположени дорзално, а тези, които инервират останалите мимически мускули - вентрално. Аксоните на клетките образуват снопчето на лицевия нерв, което в началото се насочва дорзомедиално към IV мозъчно стомахче, върви вентрално под ядрото на отвеждащия нерв, изкачва се медиално, завива около горния полюс на ядрото и зад него, като образува коляно (genu n. facialis). По-нататък снопчето на лицевия нерв минава медиално от спиналното ядро на троичния нерв, латерално от горния маслинов комплекс и излиза по основата на ствола в ъгъла между моста и малкия мозък.
Моторното ядро на лицевия нерв получава аферентни влакна от спиналното ядро на троичния нерв (вторични), директни и индиректни корово – булбарни, кръстосано рубро – булбарни, вторични и третични вестибуларни и слухови влакна, също влакна от nucl. solitarius. Тези субкортикални аферентни нервни влакна съставят локална рефлексна дъга. Парасимпатиковото ядро на лицевия нерв се състои от разсеяни неврони в дорзолатералната част на мостовата ретикуларна формация. Неговите граници се преливат в заобикалящата го тъкан и са лошо очертани. Всъщност преганглионерните парасимпатикови неврони на това ядро представляват ростралната част от непрекъсната верига, която се простира от продълговатия мозък до моста. В нейния каудален край са разположени клетките, образуващи дорзалното ядро на блуждаещия нерв. В моста клетките на тази колона достигат точно до връзката продълговат мозък – мост и каудалния полюс на моторното ядро на лицевия нерв. Преганглионерните парасимпатикови влакна (аксони) от nucl. salivatorius rostralis образуват в периферията n. intermedius.
След своето излизане от мозъка нервът навлиза във вътрешния слухов проход. В латералния край на прохода нервът навлиза в лицевия канал, разполагайки се странично над вестибулума, огъва се остро назад над промонториума, като образува дъга надолу към медиалната стена на antrum mastoideum и към foramen stylomastoideum. В мястото на острото му извиване назад се намира задебелението на ganglion geniculi. Излизайки от foramen stylomastoideum, нервът преминава напред към задушната жлеза, пресича processus styloideus, v. retromandibularis и a. carotis externa и се разклонява зад шийката на долната челюст на външни клончета, които покриват предно – медиалната повърхност на задушната жлеза. По така описания извънмозъчен вървеж нервът отделя следните клонове:
А. В лицевия канал:
N. pеtrosus major – той преминава през hiatus et sulcus n. petrosi majoris към foramen lacerum, пробива fibrocаrtilago basilaris, присъединява се към симпатиковия n. petrosus profundus и заедно образуват n. canalis pterygoidei. При попадане в криловиднонебцовата яма влакната на нерва осъществяват синаптични контакти с клетките на ганглия. Вкусовите влакна в състава на нерва преминават без прекъсване в парасимпатиковия ганглий и достигат небцовите нерви
N. stapedius се появява зад eminentia pyramidalis no задната стена на тъпанчевата кухина и отива напред през малък канал, за да достигне m. stapedius
Chorda tympagni напуска лицевия нерв на около 6 mm. преди foramen stylomastoideum и пробива задната стена на тъпанчевата кухина близо до задния ръб на тъпанчевата мембрана. Минавайки между фиброзния и лигавичния слой на мембраната, тя излиза през fissura petrotympanica и се спуска вентрално към медиалната повърхност на spina ossis sphenoidalis и се насочва към m. pterygoideus lateralis. Нервът се прибавя под остър ъгъл към n. lingualis. Чрез този нерв се доставят преганглионерни парасимпатикови влакна на ganglion submandibulare, както и аферентни влакна, носещи импулси от вкусовите луковици по предните 2/3 на езика.
Б. В мястото на излизане от лицевия канал:
N. auricularis posterior се отделя близо до foramen stylomastoideum и се дели на ушен и тилен клон. Ушният клон инервира слабо развитите ушни мускули, а тилният клон – тилната част на m. epicranius
Ramus digastricus се отделя на нивото на предишния нерв и инервира задното коремче на m. digastricus
Ramus stylohyoideus излиза заедно с предишния нерв и инервира m. stylohyoideus.
В. По страничната лицева повърхност:
Rami temporales – те инервират челното коремче на m. epicranius, горната част на m. orbicularis oculi и m. согrugator supercilii
Rami zygomatici инервират долната част на m. orbicularis oculi
Rami buccales инервират m.zygomaticus minor, m. risorius, mm. levatores labii superiores, m. levator anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris и m. depressor anguli oris
Ramus marginаlis mandibulae преминава под ъгъла на долната челюст и инервира част от m. depressor anguli oris, също m. risorius, мускулите на долната устна и брадичката
Ramus colli минава под кожния мускул на шията, като го инервира и се свързва с n. transversus colli.
Езиковогълтачният нерв е също смесен нерв. Двигателните му влакна произхождат от nucl. ambiguus, което е моторно ядро също на n.vagus и n. accessorius. То представлява колона от типични мултиполярни мотоневрони, поместена между nucl. spinalis n. trigemini и ядрения комплекс на oliva. Каудалната част на ядрото представлява краниалното ядро на n. accessorius, от което изхождат влакната на краниалното му коренче. Специални висцерални еферентни влакна на блуждаещия нерв и тези от краниалното ядро на допълнителния нерв инервират мускулите на фаринкса и ларинкса. Maлкo нa бpoй cnециални висцерални еферентни влакна излизат от челната част нa nucl. ambiguus и инервират m. stylopharyngeus и вероятно част от горния констриктор на гълтача.
Nucleus salivatorius caudalis е висцерално моторно ядро на езиковогълтачния нерв. От него излизат преганглионерни влакна, минават през n. petrosus minor и достигат ganglion oticum. Ядрото се приема като челна група, еквивалентна на nucleus dorsalis nervi vagi. Да се определи и отграничи клетъчната му популация от тази на ретикуларната формация е изключително трудно.
Езиковогълтачният нерв се образува от 3 – 4 коренчета и се появява по основата на мозъка в улея между маслината и долното малкомозъчно краче. Коренчетата се обединяват и навлизат в челно-медиалната част на foramen jugulare. Около отвора се намират двата сетивни ганглия на нерва. По-нататък езиковогълтачният нерв се разполага между вътрешната яремна вена и вътрешната сънна артерия, след това по-каудално заобикаля шиловидния израстък и достига латералната част на m. stylopharyngeus.
По-главните разклонения на n. glossopharyngeus са следните:
N. tympanicus се отделя от ganglion inferius и навлиза в тъпанчевата кухина през canaliculus tympanicus, като образува plexus tympanicus. Освен аферентни влакна сплитът съдържа симпатикови нервни влакна чрез анастомозата с горния шиен симпатиков възел, а също и парасимпатикови преганглионерни нервни влакна, които се обособяват самостоятелно като n. petrosus minor, който преминава от каналче под полуканала на m. tensor tympani и достига предната повърхност на пирамидата. След това от собственото си каналче нервът преминава през synchondrosis sphenopetrosa, за да достигне ganglion oticum.
За sinus caroticus обикновено се отделят две клончета
Rami pharyngei са 3 – 4 клончета, които образуват plexus pharyngeus за инервация на лигавицата и мускулите в средната част на гълтача.
Ramus m. stytopharyngei се отделя тилно от едноименния мускул и го инервира
Rami tonsillares се обособяват малко преди навлизане на основния ствол в езика и инервират небцовите сливици и лигавицата на мекото небце
Rami linguales снабдяват с аференции както вкусовите палили по задната трета на езика, така и част от лигавицата. Клончетата анастомозират с разклонения на езиковия нерв.
Блуждаещият нерв (n. vagus) произхожда от няколко ядра, които се свързват с голям брой нервни структури и имат важно значение при инервацията ма лицево – челюстната област и регулацията на редица физиологични процеси. Nucl. dorsаlis n. vаgi e висцеромоторно ядро на блуждаещия нерв и особено важен компонент на парасимпатиковата система. То представлява надлъжно ориентирана колона, разположена в централното сиво вещество в дъното на IV вентрикул под trigonum n. vagi, латерално от хипоглосовото ядро. Ha дорзалното ядро на блуждаещия нерв се разграничават главна (централна) област и две добре отграничени крайни зони – дорзална и медиална. Централнaтa зонa ce xapaктepизиpa c наличието нa пpeганглионерни неврони, от които изхождат влакна за инервирането на жлезисти структури и гладки мускули в зоните, инервирани от блуждаещия нерв.
Лицево - челюстна хирургия Смях Рилски езера Видин Градове в България Хасково Зъбни импланти
Nucleus solitarius представлява голяма надлъжна клетъчна колона, простираща се от моторното ядро на троичния нерв до нивото на пирамидното кръстовище. Рострално ядрото е вградено дълбоко в сивото вещество на продълговатия мозък, вентрално и латерално от дорзалното ядро на блуждаещия нерв. Тук то е разширено и има размери, почти еднакви с размерите на nucl. dorsalis n. vagi. Каудално nucl. solitarius изтънява, прониква дорзално от централния канал на продълговатия мозък и на нивото на obex ядрата отляво и отдясно се сливат. До него достигат и завършват специални аферентни висцеросетивни влакна на n. facialis, n. glossopharyngeus и n. vagus. У човек nucl. solitarius ce състои от поредица субнуклеарни подразделения: nucl. commissuralis и paracommissuralis, nucl. gelatinosus, nucl. medialis, nucl. ventrolateralis, nucl. ventralis, nucl. dorsolateralis, nucl. dorsalis, nucl. intermedius и nucl. interstitialis.
Nucl. solitarius е най-големият и сложен висцеросетивен ингеграционен център в мозъчния ствол с много различни функции и многопосочни аферентни и еферентни връзки. Схематизирано аферентните му връзки могат да се групират в следния ред:
Аферентни влакна, изхождащи от лицевия нерв (централни директни израстъци на клетки в коленчатия ганглий), n. glossopharyngeus и n.vagus. Основната част аферентни влакна от лицевия нерв завършват във вентромедиалната част, тези на езикогълтачния нерв – предимно в латералната част, а на блуждаещия нерв – в медиалното и комисуралните субядра. Nucl. solitarius получава чрез лицевия нерв (chorda tympagni), езикогьлтачния нерв (лигавично и тонзиларно клонче) и блуждаещия нерв (горния гръклянен нерв) аферентни вкусови влакна и осигурява вкусовата функция. Челната трета на ядрото е отговорна за преработката и препредаването на вкусовата информация от лицевия, езиковогьлтачния и блуждаещия нерв. Два от невкусовите клонове на троичния нерв (n. lingualis и n.alveolaris inferior) изпращат паралелни на вкусовите нервни влакна в челната половина на ядрото. Тази суперпозиция на вкусови с невкусови нервни влакна вероятно е отговорна за конвергенцията на вкуса и усещането за допир, за топло и студено и болка в устната кухина
Аортни и каротидни аферентни влакна (пренасят хемо- и барорецепторна информация) завършват в междинната трета на ниво оградата, obex. Тачи част на ядрото обединява важни сърдечно-съдови рефлекси чрез сетивните влакна от барорецепторите на аортната дъга (езикогьлтачния и блуждаещия нерв) и sinus caroticus, които завършват в субнуклеарните подразделения
Аферентни влакна завършват в субядрата, известни като обслужващи респираторната функция (nucl. ventralis, ventrolateralis, intermedius et interstitialis)
Гастроинтестинални аферентни нервни влакна завършват главно в медиалното и комисуралното ядро. В регулиране на гастроинтестиналната функция е включен и nucleus gelatinosus
Аферентни връзки от редица мозъчни структури: хипоталамус, преден мозък, среден мочък, гръбначен мозък – предимно от шийните сегменти.
Еферентните връзки на nucl. solitarius са насочени към структури на мозъка, лежащи по-ниско (низходящи) и по-високо от него (възходящи):
Низходящите еферентни връзки достигат до гръбначния мозък и продълговатия мозък
Възходящи влакна изхождат от вторичните вкусови неврони и отиват до моста в т. нар. мостова вкусова зона (nucl. parabrachialis), таламус, а чрез парабрахиални вкусови неврони се свързват с лимбични структури на хипоталамуса. Nucleus solitarius се покрива със зоната на продълговатия мозък, физиологично определена като дихателен център. Вентралният дихателен център на продълговатия мозък включва nucleus ambiguus и заобикалящата го ретикуларна формация. Други стволови области, важни за регулиране на дишането, са намерени в моста (nucl. parabrachialis и ядрото на Kolliker – Fuse), които определят физиологичния пневмотаксичен център.
Малка част от периферните разклонения на блуждаещия нерв имат отношение към инервацията на лицево - челюстната област. Rаmus auricularis инервира задната стена на външния слухов проход и част от външната повърхност на тъпанчевата мембрана. Според много автори в състава на това клонче влизат соматични аферентни влакна, които завършват в спиналното ядро на троичния нерв и функционално се причисляват към него. Двигателни влакна на блуждаещия нерв инервират m. palatoglossus, m. palatopharyngeus и m. uvulae.
Моторното ядро на n.acessorius е nucleus ambiguus, вече описано при n.glossopharyngeus. Допълнителният нерв напуска черепната кухина през foramen jugulare, пресича напречния израстък на I шиен прешлен и се кръстосва с a. occipitalis. Преминавайки косо в низходяща посока, той се разполага медиално от шиловидния израстък, m. stylohyoideus и задното коремче на m. digastricus. Така той достига горната част на m. stetnocleidomastoideus и навлиза по медиалната му повърхност заедно с клончета на втория шиен гръбначномозъчен нерв. Част от влакната на n. accessorius се присъединяват към блуждаещия нерв, вземат участие в образуването на plexus pharyngeus и инервират m. levator veli palatini. Освен това допълнителният нерв инервира и трапецовидния мускул и някои мускули по шията и скапулата.
Лицево-челюстна хирургия България Рискови фактори в имплантологията Анатомия на лицево-челюстната област
Подезичният нерв е изключително двигателен нерв, който инервира всички мускули на езика с изключение на m. palatoglossus. Ядрото му представлява колона, дълга около 18 мм. и съставена от големи, типично мултиполярни мотоневрони. Разположено е в централното сиво вещество на продълговатия мозък под trigonum nervi hypoglossi. Челната му граница е на нивото на striae medullares, а каудалната – в най-долната част на продълговатия мозък, където лежи непосредствено вентрално от централния канал. В съседство на хипоглосовото ядро са пръснати малки ядра (nucl. intercalatus, nucl. prepositus, nucl. Rolleri). Те се означават общо като “перихипоглосови ядра” или “перихипоглосов комплекс”.
Комисия по професионална етика Клинични случаи с импланти Имплантатна система TBR Биологична връзка
Влакната на нерва излизат като 10 – 15 коренчета в предно – страничната бразда между маслината и пирамидата и преминават през canalis hypoglossi. След канала снопчетата се обединяват в медиален план спрямо v. jugularis interna, a. carotis interna, IX, Х и XI чифт черепномозъчни нерви. Нервът се насочва към m. hyoglossus, минавайки под двукоремчестото сухожилие, m. stylohyoideus и m. mylohyoideus. Между m. hyoglossus и m. mylohyoideus нервът се разполага каудално от n. lingualis под най-вътрешната дълбока част на подчелюстната жлеза. След това нервът минава под латералния ръб на m. genioglossus, инервира го (rr. linguales) и се разклонява към върха на езикa. Подезичният нерв анастомозира с клончета от горния шиен симпатиков възел близо до I шиен прешлен. Там към него се присъединява и примка между първи и втори шиен нерв, което представя външно нерва като горен корен на ansa cervicalis.
По хода си подезичният нерв отделя следните по-важни клонове:
Rami meningei, които се отделят в canalis hypoglossi и се връщат за инервация на diploe на тилната кост, dura mater на sinus occipitalis и sinus petrosus inferior и по-голямата част от пода и предната стена на задната черепна яма. Смята се, че това не са истински клончета на нерва, а присъединените към него клончета от n. vagus, горните шийни нерви и симпатиковия ствол.
Ramus descendens се приема като горен корен на ansa cervicalis. Смята се, че този клон съдържа също само присъединени нервни влакна от първи и втори шиен нерв. Продължението на ramus descendens дава клон към горното коремче на m. omohyoideus и се продължава като долен корен на примката, образувана с третия и четвъртия шиен гръбначномозъчен нерв. От примката, ansa cervicalis, се отделят клончета за m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и долното коремче на m. omohyoideus.
Ramus thyrohyoideus и ramus geniohyoideus се отделят от ствола на нерва при задния ръб на m. hyoglossus и пресичат косо голямото рогче на подезичната кост, след което инервират съответните мускули. И тези клончета съдържат влакна от първия шиен гръбначномозъчен нерв, които само са присъединени към ствола на n. hypoglossus.
Rami musculares са собствените мускулни клончета на нерва за инервацията на m. styloglossus, m. hyoglossus и m. genioglossus. Последните, най-тънките клончета, навлизащи в езика, инервират собствените вътрешни мускули.
Известно отношение към инервацията на лицево-челюстната област има и шийният сплит, plexus cervicalis. Неговите разклонения се делят на две групи: повърхностни и дълбоки. Повърхностите са сетивни, а дълбоките – двигателни. От своя страна повърхностните образуват възходяща и низходяща група, като възходящата инервира част от кожата в лицево – челюстната област. Групата включва следните нерви:
N. occipitalis minor. Той инервира кожата в ретроаурикуларната област, анастомозира с n. occipitalis major и ушния клон на n. facialis
N. auricularis magnus. Той се разделя на предно и задно клонче. Предното инервира кожата над паротидната жлеза и също се свързва с лицевия нерв. Задното инервира ушната висулка, кожата над proc. mastoideus и задната повърхност на ушната мида
N. transversus colli – той се дели на възходящо и низходящо клонче. Възходящото инервира кожата в подчелюстната област, а низходящото – кожата по преднолатералната страна на шията до гръдната кост.