Долночелюстната става, articulatio temporomandibularis, е чифтна става, която свързва долната челюст със слепоочната кост. Тя е част от дъвкателния апарат и има значение за разчленяване на звуковете при говор и пеене. По време на ембрионалното развитие на човека долната челюст се залага като дезмална кост и води началото си от така наречения Мекелов хрущял. На мястото на ставния кондил съществува хрущялна преформация. За разлика от дългите кости на крайниците, в областта на долночелюстния кондил не съществува растежен център (епифизарна линия). Най-близкият растежен център е разположен в областта на мандибуларния ъгъл. Първоначално на мястот на ставния диск съществува масивна хрущялна пластинка, която впоследствие се редуцира до тънкия диск при възрастни индивиди. Основният фактор, който регулира тези процеси, е растежният хормон - под неговото влияние някъде до пубертета има малка пролиферативна зона в центъра на мандибуларнията ставна главичка, след което растежният потенциал се редуцира.
Долната челюст расте чрез апозиция на нова кост дорзално и латерално. Енхондралната осификация е възможна в посока към ставата. По време на растежния процес се осъществява и костна резорбция, която е насочена от вентрално към дистално. Нарастването на ставния кондил оказва влияние върху целия размер на долната челюст - това е особено демонстративно при наличието на ювенилни артрити, при които се уврежда ставата и растежът спира (едностранно или двустранно), както и при фрактури на ставния израстък също моно- или билатерално. Растежът се осъществява както в областта на главичката, така и в областта на ставната ямка. Още през 1982 година е установено че с помощта на сцинтиграфия може да се определи дали растежът на ставата е приключил или не - в случай че все още има активен растеж, се натрупва по-голямо количество радиоактивен изотоп. При необходимост от някаква реконструктивна намеса се сравнява количеството натрупан радиоизотоп двустранно - в най-общия случай натрупването е равномерно, но понякога едната ставна главичка изпреварва в растежа си другата и това може да бъде донякъде ориентиращо за диманиката на процесите. При разлика от порядъка на 10 - 12 % може да се говори за патологични процеси - асиметрия в растежа, която понякога води до лицеви аномалии. Възможно е сравнение между натрупването на радиоизотоп в областта на ставната главичка и четвъртия лумбален прешлен - това съотношение намалява с течение на възрастта. При двегодишни деца то е около 2 (два пъти повече радиоизотоп се натрупва в областта на ставната главичка), а при двадесетгодишни възрастни съотношението е 0.7.
При възрастни индивиди ставните повърхности са caput mandibulae и fossa mandibularis с tuberculum articulare на слепоочната кост. Тъй като двете повърхности имат различна форма, между тях се влага хрущялна плочка, discus articularis. Темпоромандибуларната става е единствената става в организма, която е чифтна, но действа винаги в синхрон - тъй като при нормални условия долната челюст е здрава, монолитна коста, не е възможно лявата и дясната става да функционират независимо една от друга. Това може да се случи единствено при фрактури на долната челюст - тогава костта се разделя на два или повече фрагмента и двете темпоромандибуларни стави могат да функционират самостоятелно. Явява се патологична подвижност на цялата мандибуларна кост, което е важен дифернциалнодиагностичен и патогномоничен белег за наличието на фрактура.
Сарut mandibulае е с цилиндрична форма. Дългата му ос е ориентирана косо спрямо транзверзалната равнина, така че осите на двете глави на мандибулата се пресичат пред foramen magnum и сключват ъгъл от 150 – 165°. Ставната повърхност заема предимно предната част на главата и е изпъкнала в напречна и надлъжна посока, като напречното закривяване има по-малък радиус. Тя е покрита с влакнест хрущял, който е най-дебел в средния участък и изтънява към периферията, където субхондралната кост е по-плътна. Fossа mandibularis е 2 – 3 пъти по-широка от caput mandibulae и се образува от pars squamosa и pars tympаnica на os temporale. Като ставна повърхност служи само предният участък от pars squamosa, докато участъкът от pars tymраniса лежи извънставно. Ставната повърхност е вдлъбната в напречна и сагитална посока. Към нея принадлежи и tuberculum articulare. Той е изпъкнал във фронталната плоскост и леко вдлъбнат в сагиталната. Fossa mandibularis е покрита с влакнест хрущял, който е най-дебел върху tuberculum articulare.
Имплантологичният портал на България Орална хирургия Зъбни импланти Анкилоза
Лицево - челюстна хирургия Пирин Адрес на нашата практика Кондиларни фрактури
Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, запазете си час на телефон 032 642056
Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@maxillofacial.bg и ralev@dentist.bg
Заден изглед на мандибуларна кост. Добре се вижда ъгълът, под който се кръстосват надлъжните оси на двете ставни главички. Вижда се и мандибуларният отвор - целевата точка при проводна местна анестезия на долна челюст.
Схема на мандибуларната кост с разположението на долночелюстния канал. Ученолюбиви студенти са допълнили с молив два допълнителни анатомични елемента, които липсват на схемата на Синелников - crista buccinatoria и crista mylohyoidea. За първия костен гребен се залавя букалният мускул, а за втория - милохоидният мускул.
Discus аrticulаris изравнява несъответсtвието между ставните повърхности. Той притежава тънка централна част, която може и да е перфорирана. Повърхностите на диска съответстват по форма на ставните повърхности на костите. Дискът е най-дебел (до 3 мм.) в задния си участък. Той се изгражда от влакнеста съединителна тъкан, в която са вложени единични хрущялни клетки. Задният му край се раздвоява, като горната част е съставена от хлабава съединителна тъкан и се прикрепва по ръба на fissura petrosquamosa, през която проникват кръвоносни съдове и нерви. Периферията на диска сраства със ставната капсула. По този начин ставната кухина се разделя на две камери – горна и долна, а дискът се превръща в подвижна ставна повърхност.
Ставната капсула е широка и се прикрепва близо до покрития със ставен хрущял ръб на fossa mandibularis. Напред тя се отдалечава от хрущяла и сраства с костта пред tuberculum аrticularе, а назад - пред fissura petrotympanica. Задната екстракапсуларна част на fossa mandibularis е запълнена с хлабава съединителна тъкан и венозни сплитове. Прикрепването на капсулата към caput mandibulae става близо до ставната повърхност. Изключение прави задният участък, където тя се отдалечава от хрущяла и се спуска към соllum mandibulae.
Ставната капсула е подсилена от капсуларни и екстракапсуларни връзки. Капсуларните врьзки срастват с капсулата и са две: латерална и медиална. Латералната връзка, lig. lаtегаlе, притежава две части, задна и предна. Задната част е по-къса и е срастнала със ставната капсула. Тя започва от основата на рrос. zygomaticus на слепоочната кост и се залавя за горния край на соllum mandibulae. Предната част на връзката не е плътно срастнала с капсулата. Тя е подълга, започва от страничния участьк на tuberculum articulare и се залавя за долния заден край на соllum mandibulae. Медиалната връзка, lig. mediale, е по-тънка и сраства с капсулата и съседните кости.
Екстракапсуларните връзки са разположени далеч от ставата. Lig. sphenomandibulare се разполага по медиалната страна на ставата. Започва от spinа sphenoidalis и се залавя за lingula mandibulae. Разширеният й долен край огражда foramen mandibulae. Lig.stylomandibulare се разполага дорзално. Той започва от рrос. styloideus и се залавя за angulus mandibulae.
Изглед на темпоромандибуларната става откъм латерално. Добре се вижда латералният лигамент (сухожилие) - той спада към така наречените интракапсулни връзки. Сухожилието е доста плътно и при случайно разкъсване по време на оперативни интервенции заздравява бързо. При фрактури на кондиларния израстък на долна челюст често се налага да се работи в дълбочина и в близост до това сухожилие; еднократната травма не представлява проблем, тъй като способностите на организма за регенерация в тази област са отлични. С течение на еволюцията навсякъде в животинския организъм се е развила способност за бърз и безпроблемен заздравителен процес на всяко едно сухожилие или мускул - при разкъсване дори и без шев се вижда как то просто залепва към своето залавно място и остава там. Няколко дни или седмици е налице болка и затруднено движение в областта, след което оплакванията преминават и костното съединение (става) придобива нормална подвижност. Тези регенеративни способности са доста по-изразени при млади хора, отколкото при възрастни; освен това при хронична травма възстановяването е бавно и много по-трудно.
Възходящият клон на долната челюст е срязан заедно с мускулния израстък, при което се откриват птеригоидните мускули. Медиалният птеригоиден мускул при своето съкращение затваря устата (спада към групата на мускулите - затварячи), докато латералният птеригоиден мускул е от групата на отварячите. При своето съкращение той подпомага отварянето на устата, а също така придърпва ставната главичка напред - извършва така наречената протрузия.
Изглед на долночелюстната става откъм медиално
Схема на дълбоката дъвкателна мускулатура (по съветския автор Синелников), на която схема добре се вижда и ставният диск. Ставната кухина е разделена от диска на две камери, горна и долна, коита нормално не комуницират. Горната камера се огражда от mеmbranа synovialis superior, разлолага се между fossa mandibularis и диска и е по-широка. Долната камера се образува между диска и caput mandibulae и се огражда от mеmbranа synovialis inferior. Назад тя се спуска по соllum mandibulae, като образува малък рецесус. Сетивната инервация на долночелюстната става се осъществява от n. auriculotemporalis и от клонче на n. massetericus. Кръвоснабдява се от a. tympanica anterior – клон на a. maxillaris.
През 2018 година германски изследователски екип публикува интересно проучване - Michaelis et al, Journal of Craniomaxillofacial surgery, Vol. 46, issue 1, January 2018, 67 - 74. Авторите проучват промените, които настъпват в ставния диск в зависимост от зъбния статус. Проучването е извършено върху трупове, при някои от които е налице напълно запазено съзъбие, при други - частнично запазено, а при трети е налице тотално обеззъбяване. Проучва се съдържанието на колаген тип 1, съдов ендотелен растежен фактор и VSCN - това е протеогликан, който се среща в различни тъкани. Авторите стигат до извода че при загуба на зъбите намалява съдържанието на колаген тип 1 в ставния диск и се увеличава съдържанието на ендотелния растежен фактор и VSCN. И трите показателя са белег на тъканна дегенерация - дискът се разрушава механично, на мястото на хрущяла прорастват съединителна тъкан и кръвоносни съдове, а в някои случаи се отлагат и калцификати. На всяко едно място в организма прорастването на кръвоносни съдове в хрущялна тъкан се смята за патологичен процес - хрущялът дегенерира и се замества от съединителна тъкан, рехава или влакнеста. Същите промени са описани и от други автори при изместване на диска - то е най-често в предна посока - Leonardi et al, 2007. Протеогликанът versican играе важна роля по отношение на устойчивостта на тъканите към различни механични въздействия - прави ги по-устойчиви, поради което и логично увеличава своята концентрация при загуба на зъбите. Очевидно тя е съпроводена с увеличено механично натоварване на ставния диск. Повишено количество на съдовия ендотелен растежен фактор се наблюдава дори при липса на кръвоносни съдове в увредения ставен диск - според изследването на Leonardi et al, 2003. Това се обаснява от авторите със способността на хондроцитите да отделят инхибитори или стимулатори на ангиогенезата в зависимост от степента на диференциация на екстрацелуларния матрикс.
Двете стави на долната челюст функционират най-често едновременно. Според формата на caput mandibulae ставата е цилиндрична (шарнирна), но поради особеностите на fossa mandibularis и наличието на диска механиката й се усложнява. В долночелюстната става се извършват две основни движения: смъкване и повдигане на долната челюст и дъвкателни движения. Първото движение осигyрява отварянето и затварянето на устата. То е симетрично в двете стави и се състои от елементи на плъзгане и ротация. Смъкването на долната челюст започва в долната камера с едновременно плъзгане и завъртане на caput mandibulae спрямо диска. То се последва от плъзгане на диска напред в горната камера, при което сарut mandibulae се възкачва върху tuberculum articulare. При по-нататъшното завъртане на главата спрямо диска се достига максимално отваряне на устата. Това движение се осъществява от m. pterygoideus lateralis. Обратното движение – повдигането на долната челюст, следва обратния ред: ротация в долната камера, плъзгане на диска назад в горната камера и едновременна ротация и плъзгане в долната камера до контакт на зъбните редици. То се постига от m. temporalis, m.pterygoideus medialis и m. masseter.
Вторият основен вид движение е дъвкателното движение. В него участват двете стави, но асиметрично - в едната става движението е ротационно (активна става), а в другата то е плъзгащо (транслационно). При това долната челюст се отклонява към активната става, коята се стабилизира от дъвкателните мускули на съответната страна. Анатомична предпоставка за дъвкателното движение е разликата в големината на caput mandibulae и fossa mandibularis. Покрай тези две основни движения в долночелюстните стави е възможно плъзгане на мандибулата напред (протрузия), както и встрани (латеротрузия). И двете движения се извършват в малък обем чрез плъзгане на мандибулата заедно с диска в горната камера на ставата.
При заболявания на темпоромандибуларната става се прилагат различни методи на изследване. Клиничният преглед включва оглед, палпация и аускултация на ставата. Палпацията се извършва по кожата над ставата и през външния слухов проход – изследващият вкарва показалеца си или малкия пръст във всяко ухо на пациента и го кара да движи долната челюст, при което се усеща хода на ставната главичка.
Рентгеновите изследвания дават ценна информация за състоянието на темпоромандибуларната става. Последната се визуализира добре на ортопантомография. Томографията, компютърната томография и магнитно – резонансната томография са съвременни методи с доказани възможности при изследване на ставата. Специфични образни методи за темпоромандибуларната става са:
рентгенография по Hofrath – пациентът застава с лице към плаката, облъчва се отзад под ъгъл 10 – 20 градуса спрямо медианната равнина. По този начин ставата не се наслагва с разположените по-назад плътни костни структури – proc. mastoideus, pars petrosa ossis temporale
рентгенография по Schüller – профилна рентгенография, при която лъчът се насочва под ъгъл 30 градуса спрямо хоризонталната равнина. Така ставните структури не се наслагват с контралатералните такива
рентгенография по Clementschitsch – центраж нос – чело, но лъчът преминава по-ниско, отколкото при класическия. Така също се визуализират добре ставните елементи
контрастна рентгенография – инжектира се контрастна материя в долната и / или в горната ставна камера. Така може да се визуализира ставният диск и да се установи наличието на адхезии и перфорации по повърхността му
нуклеарна диагностика. При нея се инжектира 99Тс, който се отличава с остеотропизъм и визуализира добре дегенеративните и репаративни процеси в костта. Най-добри диагностични резултати се получават при комбинирането на сцинтиграфията с останалите клинични и параклинични изследвания.
Артроскопията е съвременен диагностичен и лечебен метод, при който в ставата се вкарва артроскопска канюла и световод. Канюлата е свързана с видеосистема и дава отлична визуална информация за всички ставни елементи. При нужда могат да се извършват и малки по обем оперативни интервенции – премахване на адхезии, репозиция на диска при разместването му и т.н. Методът се отличава с атравматичност и бързо постоперативно възстановяване на пациента, поради което намира широко приложение в развитите страни. Методът е въведен през осемдесетте години на двадесети век и изисква специфично оборудване - ендоскоп; диаметърът на сондата на ендоскопа трябва да бъде малък - като стандарт се приема дебелина от 1.5 милиметра, макар че някои производители предлагат и сонди с диаметър 0.5 мм. Проблемът е че колкото е по-малък диаметърът на ендоскопа, толкова повече се влошава качеството на образа. Ендоскопията на темпоромандибуларната става позволява да се визуализират процеси, които не е имало начин да бъдат наблюдавани преди - синовиити, адхезии, хондромалация, перфорации на артикуларния диск и чужди тела в ставната кухина. Методът се прилага като средство на избор за първоначална диагностика на заболяванията на темпоромандибуларната става, както и при оценка на резултатите от различни лечебни методи.
Заболявания на темпоромандибуларната става