Лицевият нерв е смесен нерв, който излиза от мозъчния ствол с две коренчета - соматомоторно (по-голямо) и висцеромоторно и висцеросетивно (по-малко). Моторният корен е разположен по-медиално. Другият корен се намира между моторния корен и вестибулокохлеарния нерв, поради което понякога се нарича n. intermedius. По-голямата част от лицевия нерв съдържа соматомоторни влакна за мимическите мускули. Моторните влакна инервират още окципитофронталния мускул, мускулите на ушната мида, m. stapedius в средното ухо, платизмалния и стилохиоидния мускули, както и задното коремче не дигастричния мускул. Всички тези мускули се развиват от втората хрилна дъга.
N. intermedius е вкусов нерв за предната част на езика и съдържа парасимпатикови влакна за субмандибуларната, сублингвалната, слъзните жлези, както и за жлезите на небцето, бузите и устните.
Ядрата на лицевия нерв са няколко. От главното ядро на нерва се образува неговото соматомоторно коренче. Ядрото се намира в мостовата част на тегментума, латерално и напред, между ядрата на вентролатералната колонка. Влакната, които се отделят от него, се отправят първоначално дорзално и медиално към повърхността на ромбоидната ямка. Заобикалят ядрото на отвеждащия нерв и образуват вътрешното коляно на лицевия нерв. Последното предизвиква възвишение на пода на четвъртото стомахче, наречено collicullus facialis. След това влакната на лицевия нерв се спускат към базалната повърхност на мозъчния ствол. Моторното ядро на лицевия нерв има две части. Тази част, която инервира мускулите на долната половина на лицето, получава кортиконуклеарни влакна само от контралатералното полукълбо; другата част, която инервира мускулите около очните цепки и челото, е под контрола и на двете полукълба.
Сетивното ядро на нерва се нарича nucleus solitarius. То се намира в продълговатия мозък и е крайно ядро. До него достигат централните израстъци на псевдоуниполарните клетки на сетивен възел, разположен в канала на лицевия нерв. Тези влакна са вкусови.
Вегетативното ядро на нерва е nucleus salivatorius rostralis (superior) и nucleus lacrimalis. Те се намират в тегментума на моста, в колонката на парасимпатиковите ядра.
Лицевият нерв има само един сетивен и два парасимпатикови възела. Сетивният възел се намира в коляното на канала на нерва, откъдето идва и наименованието му - ganglion geniculi. Периферните израстъци на псевдоуниполарните му клетки достигат до вкусовите луковици по лигавицата по предните 2/3 на езика, а централните израстъци образуват сетивното коренче на лицевия нерв.
Ganglion pterygopalatinum е най-големият от периферните парасимпатикови възли. Той представлява малко, жълто - сиво приплеснато телце, което се разполага дълбоко в птеригопалатиналната ямка в непосредствена близост до максиларния нерв. Влакната, които достигат до възела, образуват три коренчета - парасимпатиково, симпатиково и сетивно. Парасимпатиковите произхождат от nucleus salivatorius superior и достигат до нерва по хода на лицевия нерв. Симпатикусовите влакна са следвъзлови. Клетъчните им тела се намират в горния шиен възел на симпатикусовия ствол. Влакната участват в образуването на вътрешния каротиден сплит - мрежа от нервни влакна, оплетени около адвентицията на вътрешната сънна артерия. След това тези влакна напускат сплетението около артерията и образуват n. petrosus profundus. Последният навлиза в птеригоидния канал заедно с парасимпатиковите влакна и така се образува n. canalis pterygoidei. Симпатикусовите влакна не се прекъсват в ганглия, а преминават покрай клетките му транзитно. Сетивното коренче на птеригопалатиналния ганглий се състои от сетивни влакна на максиларния нерв, които също преминават транзитно покрай клетките - не се прекъсват във възела.
Ganglion submandibulare е малко парасимпатиково възелче, което се разполага в trigonum submandibulare върху m. hypoglossus и е прикрепено към лингвалния нерв с две или три нервчета. Функционално нервът е свързан със секреторно - моторната инервация на подчелюстната и подезичната жлеза. Ганглият има три корена - парасимпатиков, симпатиков и сетивен. Парасимпатиковите влакна започват от ядрото на лицевия нерв в моста; предвъзловите влакна влизат в състава на chorda tympani, съответно n. lingualis. Симпатикусовите влакна са също следвъзлови, те водят началото си от горния шиен възел на симпатикусовия ствол и инервират кръвоносните съдове на двете жлези. Достигат до подчелюстния ганглий като образуват сплетение около лицевата артерия. Влакната не се прекъсват във възела. Сетивните влакна са клончетата на езиковия нерв, към който е окачен възелът; те също не се прекъсват в него.
Върху мозъчната повърхност нервът излиза латерално в понтоцеребеларния ъгъл, на границата между cerebellum, medulla oblongata и pons. След това нервът се отправя към вътрешния слухов проход. От горно - предната част на дъното на вътрешния слухов проход нервът навлиза в костния канал на лицевия нерв. Първата част на канал е разположена латерално и напред, втората завива рязко назад и латерално, като между двете се образува коляното на нерва. Третата част описва широка дъга и се разполага над тъпанчевата кухина, след което се насочва надолу към foramen stylomastoideum.
В канала на нерва се отделят няколко клона. N. petrosus major се отделя в областта на коляното и излиза през отворче, наречено hiatus nervi petrosi majoris - то е разположено по предната повърност на пирамидата. После нервът върви по едноименния улей, който достига до foramen lacerum. Там пробива хрущялната плочка и попада по външната повърхност на черепа. Нервът съдържа предвъзлови влакна за птеригопалатиновия ганглий, както и вкусови влакна за небцето. Към него се добавят и следвъзлови симпатикови влакна от вътрешния каротиден сплит като n. petrosus profundus - така се образува нервът на птеригоидния канал. След това парасимпатиковите влакна завършват в птеригопалатиновия ганглий, описан вече по-горе, а следвъзловите продължават по хода клоновете на максиларния нерв към слъзната жлеза, небцовите и носните жлези.
N. stapedius е соматомоторен нерв за мускулчето на стремето. Мускулчето е малко и се залавя за слуховата костица - стреме.
Chorda tympani се нарича така (хорда означава примка) защото преминава през кухината на средното ухо. Отделя се от лицевия нерв около 6 милиметра преди той да излезе от стиломастоидния отвор върху базата на черепа. Прекосява кухината на средното ухо и излиза в инфратемпоралната област през fissura petrotympanica. Преди да достигне лингвалния нерв и да се слее с него, хордата пресича долния алвеоларен нерв в дълбочина. Примката пренася вкусови нервни влакна за от предните две трети на езика и секреторни предвъзлови парасимпатикови влакна за подчелюстната и подезичната жлеза.
След излизането на нерва от стиломастоидния отвор по базата на черепа се отделят също няколко клона. N. auricularis posterior излиза веднага след като лицевият нерв напусне костния канал. Той дава клончета за мускулите по медиалната повърхност на ушната мида, за окципиталната част на m. occipitofrontalis, за задното коремче на дигастричния мускул и за стилохиоидния мускул. Освен това нервът осъществява анастомоза с шийния клон на блуждаещия нерв. След отделянето на този клон лицевият нерв навлиза в паротидната жлеза и се извива напред, като се разделя на множество клонове. Тези клонове анастомозират помежду си, като образуват инфрапаротидния сплит. Той лежи в една плоскост, почти успоредна на повърхността на масетериалния мускул. Около предния полюс на жлезата се оформят няколко по-тънки клона - темпорални, зигоматични, букални, маргинален долночелюстен и шиен. Темпоралните се отправят напред и нагоре и инервират фронталния сегмент на окципитофронталния мускул, част от мускулите на ушната мида и околоочната цепка. Зигоматичните клонове инервират m. orbicularis occuli. Букалните клонове инервират мимическите мускули между орбитата и устната цепка, m. orbicularis occuli и букалния мускул. Маргиналният мандибуларен клон върви напред успоредно на ръба на долната челюст и завива към брадичката. Инервира мимическите мускули в тази област. Шиечният клон пък слиза надолу и напред към шията. Разполага се под платизмалния мускул и го инервира; свързва се с n. transverus coli и образува примка.
Парализата на лицевия нерв е често срещана в клиничната практика (повече информация за различните неврологични симтоми и синдроми в лицево - челюстната област прочетете тук). Тя обикновено е едностранна. Може да се дължи на супрануклеарна лезия, при която е засегнат централният неврон. Тя е обикновено част от хемиплегия. По-сериозно са засегнати мускулите от долната част на лицето. Нуклеарната или инфрануклеарната лезия засяга периферния неврон и дава различни симптоми в зависимост от мястото на увреждането. Лицето загубва симетрията си, нормалните гънки на кожата на челото се изглаждат поради парализата на орбиталния мускул; по същата причина и клепачът се отпуска и очната цепка е по-широка от страната на увреждането. Забелязва се асиметрия на устата, особено при усмивка или опит за изсвирване с уста. Това се дължи на парализа на околоустния мускул и на мускула на смеха. При дъвчене храната се събира между устните и бузите - нормално това се предотвратява от букалния мускул. Може да има загуба на вкусовата сетивност по предната част на езика, когато n. facialis е увреден проксимално от началото на chorda tympani.
Отпрепариране на клоновете на лицевия нерв при паротидектомия - т. нар. консервативна паротидектомия. При нея има запазване на клоновете, докато при радикалната паротидектомия всички нервни клонове се отстраняват в блок с жлезната тъкан. Първият тип операции са показани при доброкачествени процеси, а вторият - при злокачествени тумори на слюнчените жлези. Разбира се, при премахване на клоновете на двигателния нерв настъпва парализа на лицевата мускулатура, но се запазва животът на пациента - дори има категорични показания за радикална паротидектомия, тъй като доста малигнени процеси се развиват повече периневрално и дори прорастват в съседни фасции и мускули по хода на двигателните нервни влакна. Съществуват много и различни методи за възстановяване на проводимостта на резецираните нерви, но напоследък има стемеж това да се извършва основно чрез пришиване на фрагменти от други нерви към резецирания участък по методите на микросъдовата хирургия.
Пирин Лицево - челюстна хирургия Хронично възпаление Остро възпаление Неврологични симптоми и синдроми
Добре се виждат жлезните делчета на паротидната жлеза - видимо патологични промени няма
Постепенно се напредва в дълбочина. Важно е да се отпрепариа на тъпо - извит хемостатичен инструмент като този на снимката е идеален за целта. Технически отпрепарирането се извършва много лесно - паротидната жлеза се състои от 15 - 20 по-големи жлезни дяла, които са отделени един от друг с тънък пласт от съединителна тъкан, което прави отделянето на тези дялове един от друг лесно и атравматично.
Клон на лицевия нерв - добре се вижда точно до върха на хемостатичния инструмент. Нервните влакна имат характерен белезникав цвят и за опитния хирург идентификацията им не представлява проблем. Това изисква преди започването на самостоятелни оперативни интервенции всеки един специализант да асистира поне на 80 - 100 консервативни паротидектомии, което не представлява проблем при едно адекватно обучение - патологията на слюнчените жлези е честа и във всяко едно отделение по лицево - челюстна хирургия има поне няколко планови оперативни намеси месечно. Тези принципи са валидни за абсолютно всяка област от съвременната хирургия - дори и при най-съвършените диагностични методи практичният опит на оператора е този, който остава основен за успеваемостта на оперативните интервенции.
Най-общо венозните клончета имат синьочервен цвят, а артериалните - яркочервен, като стените на артериите са видимо по-еластични и при няколкократна компресия те се напълват с кръв и се изпразват. Някои сухожилия и мускулни влакна могат да доведат до диагностичен проблем, тъй като особено фасциалните уплътнения и сухожилните връзки имат същия белезникав цвят като нерва. Това изисква проследяването на хода им - трябва да се познава ходът на нервите, въпреки че съществуват множество анатомични вариации. При съмнения е най-добре да се отпрепарират тъканите в дълбочина и да се проследи ходът на нерва. Съединителнотъканните връзки обикновено изтъняват и не блестят толкова характерно с бялоседефен цвят, колкото нервните влакна. До големи диагностични трудности понякога водят изходните канали на жлезата - те се отличават от клоновете на лицевия нерв доста трудно, тъй като имат същия цвят и еластичност. Това налага да се отпрепарира внимателно, всяка една структура да се проследява и да не се бърза излишно - дори и при значителен клиничен опит добре проведената консервативна паротидектомия изисква оперативно време от порядъка на четири часа. При съмнение дали една структура е нервно влакно или изходен канал се отпрепарира в проксимална и дистална посока; изходните канали се разклоняват и постепенно намаляват своя диаметър, като постепенно се свързват с жлезните ацини; нервните влакна нямат голям брой разклонения и по никакъв начин не кореспондират с делчетата и ацините на жлезата. В практиката намират приложение и различни невростимулатори, които в много случаи са от изключителна полза - при докосване на електрода нервът провежда импулса и мускулите в съответната зона се съкръщават. Подобен ефект може да има и употребата на електрокоагулатор на минимална мощност в монополярен режим - активният електрод се използва за стимулация на нервите.
Отпрепариране на влакно на нерва, успоредно на което върви малък кръвоносен съд
Всички жлезни делчета са екстирпирани и клоновете на лицевия нерв са разкрити напълно. Напред се вижда клонът на мандибулата, покрит с масетериалния мускул. При подобни оперативни интервенции съществува опасност от студови неврити след протичане на оздравителния процес - тъй като липсва жлезна тъкан, която да осъществява протекция на нерва. Затова са описани методи, при които между нервните клонове и кожата се разполага фрагмент от мускулна тъкан, отделен от темпоралния, масетериалния или стерноклеидомастоидния мускул.
