Злокачествени тумори на слюнчените жлези

Малигнените тумори на слюнчените жлези се срещат доста по-рядко от бенигнените. Много често един злокачествен тумор се развива на базата на доброкачествен, който е съществувал дълго време и е растял прогресивно - което налага и извършването на профилактични прегледи и своевременно премахване на всякакви атипични формации в областта на жлезите, а и на целия човешки организъм. Съгласно хистологичната класификация на Seifert и колектив, въведена през 1991 г. и утвърдена от Световната Здравна Организация, в слюнчените жлези се срещат следните видове злокачествени тумори:

1. Ацинозноклетъчен карцином

2. Мукоепидермоиден карцином

3. Аденокистичен карцином

4. Плеоморфен високостепенен карцином

5. Епително – миоепителен карцином

6. Миоепителен карцином

7. Себацеен карцином

8. Папиларен цистаденокарцином

9. Муцинозен аденокарцином

10. Онкоцитен аденокарцином

11. Карцином на слюнчения канал

12. Аденокарцином

13. Базалноклетъчен аденокарцином

14. Карцином в плеоморфен аденом

15. Плоскоклетъчен карцином

16. Дребноклетъчен карцином

17. Недиференциран карцином

18. Други карциноми

Мукоепидермоидният карцином представлява особен вид тумор, образуващ слуз. Води началото си от епитела на изходните канали на слюнчените жлези. Локализира се много често по малките слюнчени жлези на езика, бузите, твърдото и мекото небце, пода на устната кухина, ретромоларната област (J. Henk, J. Langdon, 1985). Kлинично се представя като бързо нарастваща подутина с плътна консистенция и неравна възловидна повърхност, срастнала с околните тъкани и леко болезнена при палпация и натиск. Установяват се самопроизволни болки, често с невралигичен характер, разязвяване и метастазиране в регионерните лимфни възли. Хистологично паренхимът на тумора произхожда от прекурсорните клетки на каналчестия епител, поради което в него се срещат както слузообразуващи клетки, така и плосък и интермедиерен епител. Слузообразуващите клетки обикновено тапицират микрокисти или жлезоподобни структури, изпълнени с миксоматозна материя. В стромата се откриват дебели прослойки и полета от склеротична тъкан. Откриват се и зони с преобладаване на плосък и интермедиерен епител, групирани в солидни участъци. Обикновено няма ясно обособена капсула, тъй като тя се инвазира и разрушава твърде рано от туморния паренхим. Дели се на ниско-, средно- и високомалиген мукоепидермоиден карцином в зависимост от биологичното поведение.  За щастие най-често се срещат вариантите с ниска степен на малигненост - те са около 75 % от всички мукоепидермоидни карциноми. При тях много често се откриват кистични пространства - поради което формацията много прилича на цистаденолимфом по време на оперативната интервенция. Много често имат дълга история подобно на доброкачествените тумори на слюнчените жлези. Вариантите с висока степен на малигненост се развиват доста по-бързо и в около 25 % от случаите предизвикват лицеви парези - което е лош прогностичен белег. В 50 % от болните пък се откриват шийни метастази. Лечението е радикално хирургично. Петгодишна преживяемост се наблюдава при 60 – 90 % от болните с нискомалигнен мукоепидермоиден карцином и едва при 10 % от тези с високомалигнен в трети стадий.

www.dentalimplants.bg    Рила    www.ralev-dental.bg    Пирин    www.maxillofacial.bg    Ралев Дентал АД    Композити    Зъбни импланти

Аденокистичният карцином (цилиндром) се отличава с клиничен полиморфизъм – в едни случаи расте бавно и безсимптомно, добре подвижен и ограничен е, без промени в надлежащите тъкани, т.е. наподобява развитието на доброкачествен тумор. При други болни обаче расте бързо, сраства с надлежащата лигавица, става болезнен. Подутината е с вишневочервен цвят. Локализацията на небцето е много типична за този тумор, може да се резорбира костната пластинка, при което процесът прораства в носната кухина, максиларните синуси и назофаринкса. Характерна е периневралната инфилтрация. Метастазите са редки в регионерните лимфни възли (8 – 10.7 %), но много чести са далечните метастази (40 – 82 %) в белия дроб, костите и интракраниално – А.И. Пачес, 1983, J. Henk, J. Langdon, 1985. Хистологично аденокистичният карцином произхожда от епитела на каналчетата на слюнчените жлези. Паренхимът се състои от цилиндрични или кубични клетки, подредени в солидни гнезда или в тубули и ацини. В лумена на последните се открива малко количество муцин. Стромата се състои от хиалинизирани или миксоматозни полета, образуващи т. нар. цилиндроидни формации в и около туморните огнища. Открива се и необилен лимфоцитарен инфилтрат. Описани са три хистологични подтипа - крибриформен, тубуларен (трабекуларен) и солиден, като последният е с най-лоша прогноза. Лечението е радикално хирургично или комбинирано с постоперативно лъчелечение в доза 50 – 60 Gy. Метастазира предимно по лимфен път, в около 17 % от случаите. При протрахирано развитие могат да се появят белодробни метастази, понякога дори 20 години след проведено хирургично лечение. Петгодишна преживяемост се наблюдава при 55 – 71 % от болните.

Ациноцелуларният карцином клинично се представя под формата на бавно нарастваща подутина с неясни граници. Интересното е че до 1953 година туморът е бил класифициран като доброкачествена неоплазия на слюнчените жлези. След това обаче се откриват някои варианти на ациноецлуларния карцином с по-висока степен на малигненост и бързо става ясно че туморът е злокачествен - дори и в неговите варианти с по-ниска степен на малигненост. Възможно е да инфилтрира лицевия нерв с последваща парализа. Понякога е мононодуларен, но се срещат и мултинодуларни форми. Хистологично се срещат четири типа – плътен, микрокистичен, папиларнокистичен и фоликулярен. При нормални условия туморът няма капсула, но расте сравнително добре отграничено от околните тъкани. Срещат се ацинозни клетки със секреторни гранули в цитоплазмата си, каналообразни клетки с кубовидна форма, вакуолни клетки и светли клетки – последните са каналообразни или ацинозни форми с белези на анаплазия. Плътната форма съдържа диференцирани ацинозни клетки и много прилича на нормална жлезна структура. Микрокистичната съдържа кистозни пространства с малки размери, тапицирани с ацинозни, вакуолни и каналообразни клетки. Подобна е и папиларно – кистичната форма, но при нея пролиферира епител в по-голямо количество. Фоликуларната форма е най-рядка; тя съдържа многобройни кистични лумени, изпълнени с еозинофилен материал, наподобяващ колоид, т.е. силно прилича на структурата на щитовидната жлеза. Лечението на тумора е чрез екстирпация в пределите на здрави тъкани. Метастазира предимно по хематогенен път, най-вече в белия дроб и костите, около 14 години след първоначалната поява (по анамнестични данни).

Аденокарциномът се развива сравнително бързо и безсимптомно. Първоначално се представя като малко възелче с плътна или плътноеластична консистенция, несрастнало с околните тъкани, подвижно и неангажиращо периферните нерви. При нарастване на тумора границите му стават неясни, подвижността му се ограничава. Аденокарциномът сравнително често дава далечни метастази – в 35 % от случаите. Метастазира главно в бял дроб, тестиси, стомах, кости, главен мозък. Хистологично туморът се характеризира с гнезден строеж. Гнездата се състоят от цилиндрични и/или полигонални клетки с изразен клетъчен атипизъм, полиморфизъм, полихромазия и нарушен ядрено – цитоплазмен индекс – 1:1 или 1:2 при норма 6:1 до 4:1. Срещат се патологични митози. На някои места се откриват структури с вид на абортивни жлези и груби папиларни образувания. В лумена на жлезите се открива и оскъдно количество муцин. Стромата е представена от оскъдно количество съединителна тъкан с млади кръвоносни съдове и лимфоцитна инфилтрация. Напоследък честотата на аденокарцинома силно намлява, тъй като с прецизирането на методите за диагностика все повече аденокарциноми се оказват неразпознати други хистологични типове карцином, вече описани по-горе. Лечението на тумора е радикално хирургично, петгодишна преживяемост се наблюдава при 60 % от болните.

Базалноклетъчният аденокарцином засяга най-вече паротидната жлеза. Представя се като асимптоматична подутина, рядко болните съобщават за болки и повишена чувствителност. Хистологично се подразделя на твърд, трабекуларен, тубуларен и мембранен тип. Състои се от еднотипни базалоидни клетки с кръгли ядра, подредени в трабекули, тубули, мембрани или солидни повлекла. Често се срещат комбинации от отделните структури. Лечението е чрез екстирпация на тумора. Рецидиви и периневрална инфилтрация се наблюдават, но далечните метастази са много редки.

Карциномът в плеоморфен аденом се разива на базата на плеоморфен аденом в 3 % от случаите (А.И. Пачес, 1983). Характерно за заболяването е продължителното безсимптомно съществуване на подутина (според Пачес средният период за това е 12.6 години). След това туморът става болезнен, започва да нараства бързо и сраства с околните тъкани. Често се наблюдава инфилтрация в околните тъкани, при което болните бързо стават иноперабилни. Наблюдават се метастази в регионерните лимфни възли и далечни органи. При хистологично изследване се откриват миксоматозни и хрущялоподобни полета в стромата, наличие на ацини и тубули, т.е. картина на плеоморфен аденом. Наред с тях се откриват и зони на пролиферация на големи овоидни клетки с хиперхромни и уродливи ядра – тези клетки са белег за настъпилата малигнизация.

Понякога се наблюдава първичен плоскоклетъчен карцином в областта на слюнчените жлези, като при поставянето на тази диагноза е необходимо да се изключи инфилтрация на процеса от съседна анатомична област - например кожата. Освен това е възможно да става въпрос и за високостепенен мукоепидермоиден карцином.

Епително – миоепителният карцином е обикновено мултинодуларен тумор с непълна капсула. Развива се предимно в големите слюнчени жлези, хистологично се състои от каналоподобни структури, тапицирани с кубоидални клетки. Около тях се разполагат клетки от миоепителен тип. Понякога туморът дава периневрална инфилтрация и метастази. Лечението е радикално хирургично.

Миоепителният карцином много наподобява епително – миоепителния, но се сътои само от миоепителоцити.

Себацейният карцином клинично се представя като възловидно образувание с жълтокафеникав цвят. Хистологично се откриват жлезистокистозни формации, тапицирани със себацеен и плосък епител и обхванати от фиброзна и хиалинизирана строма. Понакога е възможно да се открие и масивен лимфоцитарен инфилтрат, образуващ дори лимфни фоликули – това е вторият вариант на себацейния аденокарцином. Лечението е хирургично и се изразява в екстирпация с прилежащата жлезна тъкан.

Папиларният цистаденокарцином е много рядък тумор, състоящ се от няколко кистични пространства, изпълнени с папили. Папилите са покрити с кубоидални или ниски клетки, срещат се и слузообразуващи клетки. Налице е ядрен полиморфизъм, митози и инфилтративен растеж. Поведението на тумора не е много агресивно, лечението е радикално хирургично.

Онкоцитният карцином хистологично се състои от онкоцити с еозинофилна цитоплазма и умерено полиморфни ядра, подредени в тубуларни повлекла и островчета. Често се срещат лумени и малки кисти, изпълнени със секрет. Растежът е инфилтративен и по това този тумор се отличава от онкоцитния аденом. Лечението е също чрез ексцизия в здраво.

Слюнченоканалният карцином е с висока малигненост, състои се от струпвания на големи клетки, наподобяващи слюнчени канали. Срещат се и плътни структури на растеж, нерядко в центъра има полета на некроза. Дребноклетъчният карцином пък много прилича хистологично на дребноклетъчния карцином на белите дробове. Клетките му са с невроендокринна диференциация. Има агресивно поведение. Недиференцираният карцином се състои от сфероидни едри клетки или вретеновидни клетки, расте бързо и агресивно – тумор с размер над 4 см. вече има много лоша прогноза. Лечението и на трите описани дотук тумора се съобразява с техния характер – хирургичното включва широка ексцизия в пределите на околните тъкани, комбинира се с постоперативно химио- и лъчелечение.

Саркомите в областта на слюнчените жлези са изключително редки. Срещат се и малигнени лимфоми, като най-чест е лимфомът на Бъркит. Нерядко те се развиват на базата на синдорма на Сьогрен.

По отношение на TNM - системата за стадиране при злокачествените тумори на слюнчените жлези има някои специфични особености, които отличават областта от останлите тумори в лицево - челюстната област. Такива особености има само при Т - критерия, докато при буквите N и M няма съществени разлики спрямо останалите малигнени формации в областта. Класификацията се извършва по следния начин:

Тx - не е възможно да се установи наличието или липсата на първичен тумор

Т0 - липсва първичен тумор

Т1 - тумор с големина под 2 см, липса екстрапаренхимално разпространение

Т2 - тумор с размер от 2 до 4 см, отново липсва екстрапаренхимално разпространение

Т3 - тумор с разпространение извън паренхима на жлезата, без засягане на лицевия нерв, или с размер от 4 до 6 см.

Т4 - тумор със засягане на лицевия нерв, размер над 6 см. или с разпространение към черепната база

Nx - лимфните възли не са достъпни за изследване

N0 - липсват метастази в лимфните възли

N1 - метастази в ипсилатерален лимфен възел с размер до 3 см. или по-малко

N2a - единичен ипсилатерален лимфен възел с размер от 3 до 6 см.

N2b - мултиплени ипсилатерални лимфни възли с размер до 6 см.

N2c - билатерални или контралтерални лимфни възли с размер до 6 см.

N3 - метастаза в който и да е лимфен възел с размер над 6 см.

М0 - липсват далечни метастази (най-вече белодробни)

М1 - откриват се далечни метастази

Мх - да се установи липсата или наличието на далечни метастази е невъзможно

Методите на изследване при съмнение за злокачествен тумор на слюнчените жлези са стандартни и не са претърпели съществени изменения през последните 20 години. Необходимо е да се извърши клиничен преглед на пациента и да се снеме анамнеза, като още на този етап един опитен хирург може до голяма степен да постави насочваща диагноза. Извършват се образни изследвания - компютърна томография, ядрено - магнитен резонанс, сцинтиграфия и ехография, като последната намира особено широко приложение - слюнчените жлези са локализирани повръхностно и достъпът до тях поради това е много улеснен. Намират приложение биопсията и тънкоиглената аспирационна биопсия. Конвенционалната сиалография днес се използва изключително рядко - представлява впръскване на рентгеноконтрастна материя през изходящия канал на жлезата и извършване на контролни рентгенографии през около един час. Следи се екскрецията на контрастното вещество, като това има значение основно при поставяне на диагнозата хроничен сиалоаденит.

Бенигнените тумори имат дълга история, растат бавно и безсимптомно; при промяна в бързината на растежа определено може да е налице малигнизация. Болката липсва дори и при злокачествените тумори, но при нейната поява прогнозата силно се влошава. Засягането на лицевия нерв и цервикалната лимфаденопатия определено са насочващи симптоми към наличието на малигнена неоплазма. Същото важи и за фиксацията на тумора към околни тъкани и анатомични структури, която фиксация се установява чисто палпаторно. Интраорално не се установяват никакви изменения (при тумори на паротидната и субмандибуларната жлеза), но в случай че се открие каквато и да е промяна в меките тъкани, трябва да се мисли за малигнен процес, който освен това расте бързо и инфилтративно и има съответната лоша прогноза. При локализация на неоплазмата във фарингеалния лоб на паротидната жлеза симптоми липсват, дори и при бърз растеж и висока малигненост - което за щастие се среща рядко, тъй като всички тумори на околоушната жлеза се локализират основно в нейните повърхностни дялове.

При съмнение за малигнен процес винаги е възможно да се извърши тънкоиглена аспирационна биопсия. Тя е минимално инвазивен метод, нейната чувствителност е от 85 до 95 %, като рискът от разпространение на процеса е минимален. Възможни са диагностични грешки, тъй като се взема много малко биопсичен материал, но вероятността от диагностициране на малигнена формация като бенигнена е минимален. По отношение на интраоперативнто изследване (гефрир) е възможно да се получат фалшиво негативни резултати (един злокачествен процес да бъде пропуснат и да се мисли за доброкачествен), ни никога няма фалшиво позитивен разултат - при поставяне на диагноза злокачествен тумор със сигурност има такъв. Това налага да се подхожда с известни резерви към гефрира - което представлява в крайна сметка трудност при поставянето на окончателната диагноза. Абсолютно е противопоказана откритата биопсия - тя води почти винаги до активиране на туморния растеж с възможна вторична инфилтрация на лицевия нерв. При открит достъп до жлезата е необходимо цялата формация да се отстрани едномоментно и по възможност радикално.

Лечението на малигнените тумори на слюнчените жлези е основно радикално хирургично. Като допълнителен метод намира приложение лъчелечението, а химиотерпия на практика не се прилага. По-долу са описани някои от нашите клинични случаи. Оперативни интервенции в областта на слюнчените жлези са извършвани спорадично от най-дълбока древност - още древните гърци са правили опити за оперативното премахване на различни формации, но тези опити са били с ниска успеваемост поради ограничените възможности за местна анестезия - лечителите не са имали на разположение съвременните местни анестетици. През периода 1650 - 1750 година има описани спорадични опити за операция на ранули и интраорално локализирани слюнчени конкременти. През 1802 година Бертранди описва премахването на различни патологични процеси в областта на паротидната жлеза, но резултатите са отчайващи според самия автор, тъй като почти винаги се е стигало до обезобразяване на пациента. С въвеждането на общата анестезия в практиката индикациите и възможностите за операция на всякакви тумори на слюнчените жлези силно се увеличават; през 1892 година е извършена първата консервативна паротидектомия със запазване на лицевия нерв от Кодреану. През 50-те години на ХХ век са описани първите трансплантации на нервни влакна след резекция на лицевия нерв с оглед запазване на неговата функция. Подобни оперативни методи намират широко приложение в днешно време - използва се нервен трансплантат от големия аурикуларен  или суралния нерв.

В днешно време има възприети стандартни оперативни методи за лечение на туморите на слюнчените жлези. При субмандибуларната и подезичната жлеза няма нищо атипично - при появата на тумор се премахва цялата жлеза, докато при паротидната слюнчена жлеза има известни разлики в оперативния подход в зависимост от типа на формацията и първоначалните изследвания, както и от клиничните белези за засягане на клоновете на лицевия нерв. Основните типове оперативни интервенции при околоушната жлеза са:

• енуклеация на тумора

• повърхностна паротидектомия

• тотална консервативна паротидектомия

• радикална паротидектомия с премахване на клоновете на фациалния нерв, която е възможно да включва и съседни анатомични структури