Липом

Лимпомът е тумор, който произхожда от мастната тъкан. Почти винаги е добре капсулиран, расте експанзивно и може да достигне внушителни размери. Съставен е от зряла мастна тъкан. Най-често се локализира в областта на врата, раменете, гърба, крайниците, но може да се развие и в ретроперитонеалното пространство, медиастинума или друга локализация. Изключително рядко дава оплаквания и симптоматика, понякога при особено големи размери може да започне да пречи на движенията в съответната област.

Описани са множествени форми на липоми - те са подкожни, болезнени са, а състоянието се нарича lipomatosis dolorosa или болест на Деркум.

Макроскопски туморът е окръглен, добре отграничен от околната мастна тъкан, има нежна съединителнотъканна капсула. Повърхността му е гладка или лобулирана и има характерен жълт цвят като на подкожната мастна тъкан.

Микроскопски туморът се състои от добре диференцирани мастни клетки - липоцити, които са със светла или празна цитоплазма поради извличане на мастната капка при обработката на препарата. Липидното съдържимо се визуализира при оцветяване със Судан 3, Суданшварц или осмиева киселина. Наред с това разрастват и фибробластоподобни клетки, които се разполагат около кръвоносните съдове, но те бързо акумулират липиди и се превръщат в липоцити.

Стромата на тумора под формата на съединителнотъканни повлекла е различно представена. В някои случаи тя е доста обилна и тогава туморът се определя като фибролипом. Разрастването на множество кървоносни съдове дава основание някои липоми да се определят пък като ангиолипоми или мезенхимоми, в случай че има разрастнали други мезенхимални съставки.

В злокачествения си вариант се нарича липосарком. Липосарком може да възникне първично или на базата на съществуващ липом чрез малигнизация; все пак на фона на сравнително високата честота на липома липосаркомът е изключително рядък. Среща се предимно в по-зряла възраст. Локализира се предимно в ретроперитонеалната и медиастиналаната мастна тъкан, но са описани и липосаркоми в лицево - челюстната област.

www.dentalimplants.bg    www.bg-dentist.com    www.ralev-dental.com     Зъбни импланти    Атером

www.ralev-dental.bg    Лицево - челюстна хирургия    Имплантатна система Neobiotech

Екстирпацията на липомите в лицево - челюстната област започва почти винаги през кожен разрез. Изключително рядко има липоми, които могат да се отстранят през интраорален достъп - евентуално на бузата с локализация медиално от букалния мускул и с произход от мастното тяло на Биша, понякога в областта на пода на устната кухина. След срязване на кожата със скалпел постепенно се напредва на тъпо в дълбочина.

Разединяване на кожата с хемостатичен инструмент. За целта може да се използва и хирургична ножица - според предпочитанията на оператора. Важно е да се разединява на тъпо - така не се срязват кръвоносните съдове, а се екартират встрани и значително се намалява интраоперативното кървене. Освен това при наличие на по-голям съд той се вижда предварително и се лигира или се обработва с електрокоагулатор.

След разединяване на кожния разрез се открива платизмалният мускул. Точно под кожата са разположени множество кръвоносни съдове - те кървят понякога доста обилно, което изисква електрокоагулацията им. Работи се с биполярен или монополярен коагулатор в зависимост от предпочитанията на хирурга; единствено е необходимо да се докосва само подкожната тъкан, но не и самата повърхност на кожата - тъй като остават белези от изгарянето (ескари).

Върху повърхността на платизмата се нанася единичен линеарен разрез и отново на тъпо се навлиза в дълбочина

Срещат се и повърхностни клоновен на лицевата артерия, които е необходимо да се лигират

Артериалният съд се срязва между две лигатури

Постепенно формацията се разкрива в краниална и каудална посока. Тъй като липомите почти винаги са много добре отграничени от околните тъкани, това не представлява техническа трудност. Не съществува и опасност от спукване на липома, както това може да се случи например при латералната шийна киста. Липомите имат сравнително дебела и плътна съединителнотъканна капсула; около нея се открива рехава съединителна тъкан. Именно тази рехава съединителна тъкан се разкъсва лесно и така формацията се отделя от околните тъкани.

Кожата се ретрахира с екартьор или няколко прошивни лигатури - т.нар. държалки на хирургичен жаргон. В граничната специалност УНГ под държалка се разбира човек, който се държи на крака дори и след прием на голямо количество концентриран алкохол. В домейна на лицево - челюстната хирургия обаче държалка означава конец, с помощта на който се ретрахира кожата встрани от оперативното поле.

Държалките подобряват видимостта в оперативното поле

Вижда се как хемостатичният инструмент лесно разкъсва рехавата съединителна тъкан

По-лесно се работи с извит, отколкото с прав инструмент - както е казал испанският архитект Гауди, в природата прави линии не съществуват. Извивката на инструмента следва извивката на формацията; понякога се налага инструментът да се обърне обратно и да се навлезе малко встрани от новообразуванието - така се освобождава още по-добре съединителната тъкан около формацията.

Вижда се жълтеникав цвят на тъканите - очевидно се касае наистина за липом

Около 4/5 от формацията е отпрепарирана от околните тъкани

Разкъсване на рехавата съединителна тъкан

Последна се отделя най-дълбоката част. Внимава се за наличието на кръвоносни съдове

В случая липомът е частично срастнал с междинното сухожилие на двукоремчестия мускул

Отделяне от сухожилието на дигастричния мускул

Премахването на каквато и да е формация от областта на шията или субмандибуларната ложа изисква добра ориентация в триизмерното пространство

Понякога липомите са силно налобени и показват форма, подобна на атмосферен облак

Необходимо е да се открият и лигират кръвоносните съдове, които изхранват тумора. Колкото по-голям като размер е един тумор, толкова повече на брой и по-големи като калибът кръвоносни съдове осъществяват неговото изхранване. При поставяне на лигатури те се срязват безопасно и постоперативно кървене липсва.

При наличие на липом в субмандибуларната област част от формацията е нестабилно срастнала с междинното сухожилие на двукоремчестия мускул. Един дял от тумора прониква назад към задното коремче и обикновено този дял се отделя последен, тъй като е разположен на най-голяма дълбочина.

Формацията е отделена окончателно. Вижда се съединителнотъканната ложа, в която тя е била разположена. Тъй като липомът е доброкачествен тумор и расте експанзивно, той избутва тъканите встрани и формира пространство между фасции и мускули. По подобен начин действат кожните експандери, които намират приложение в пластичната хирургия. В долната част на ложата се вижда междинното сухожилие на дигастричния мускул, а в горната - тялото на долната челюст. Над него се виждат космени фоликули от брадата на пациента, които понякога се намират дълбоко субдермално.

Над сухожилието на дигастричния мускул се виждат влакната на m. hyoglossus - те имат кос ход

Формацията е екстирпирана напълно. Има консистенция на мастна тъкан - макроскопски вид на липом

Космени фоликули

Виждат се тъкани, обработени с електрокаутер

Тъй като след екстирпацията на по-големи липоми остават кухини със значителни размери, е удачно за няколко дни да се осъществи дрениране на оперативното поле. Това се извършва най-ефективно с тръбен дрен, който се поставя между тъканите и се извежда извън кожата през малък кожен разрез, най-добре встрани от основния оперативен разрез. Възможно е тръбичката да се перфорира на няколко места с цел предпазване от запушване от съсиреци. Фиксацията към кожата е най-малко на две места - около изходния отвор и в началото на дрена, обикновено в противоположния край на оперативното поле - за да преминава тръбичката през цялото поле по възможност по диагонал. 

Фиксация на подкожните тъкани с няколко конеца

Кожата е зашита напълно. Към дрена се фиксира спринцовка и нейното бутало се издърпва - така се създава отрицателно налягане в съединителнотъканната ложа. Атмосферното налягане е по-високо и притиска плътно кожата и всички околни тъкани - така се намалява рискът от образуване на хематом и поради компресията силно се ускорява заздравителният процес. Започва бърза епителизация (в областта на кожата) и фиброза (в по-дълбоките слоеве субдермално и в областта на фасциите, сухожилията и мускулите).

Плътността на липомите е различна. Понякога те са с малка плътност като този на снимката горе. Понякога обаче са доста по-плътни и еластични - това се получава при разрастване на обилна съединителнотъканна строма около формацията, а и вътре в нея. Тогава в някои случаи се говори за фибролипом.

Някои липоми са със силно налобена повърхност

Липом с по-плътна капсула. Екстирпиран е и с част от околната съединителна и мастна тъкан

Предоперативно липомът изглежда като подутина с непроменена надлежаща кожа

В областта на паротидната жлеза сравнително често се срещат липоми

Около такива липоми се образува по-рехава или по-плътна съединителнотъканна капсула

Малък страничен дял на липома

Постепенно липомът се отделя от съседните тъкани - процес на така наречената енуклеация

Вижда се хаотично разрастване на влакнеста съединителна тъкан в капсулата на липома

Заедно с липома може да се отделят и единични жлезни делчета

Постепенно се напредва в дълбочина, внимава се за клонове на лицевия нерв

Двигателните клонове на лицевия нерв се отделят по възможност атравматично от формацията

Същият липом - налице е овална форма

Понякога шийните липоми са с толкова големи размери, че изискват разрез като за двустранна шийна лимфна дисекция по Ванах

Премахнат липом

Понякога липомът може да се изтегля навън с помощта на марли. Дори може да се използва марля за отпрепарирането му от околните тъкани, в случай че не е много срастнал с тях. По-често обаче отпрепарирането е много по-лесно с хемостатичен инструмент или извита ножица.

Разрязване на формацията на две

Рязан липом - вижда се сланинообразната консистенция на формацията

Два липома, единият от които е отстранен в комплект с няколко жлезни делчета от субмандибуларната жлеза

Липом със значителни размери по страничния ръб на езика. Подобна локализация и особено подобни размери на формации от такъв тип се срещат рядко. Сравнително често в такива случаи някои дялове от липома проникват между мускулите на езика и това прави неговото отстраняване доста трудно. Рецидивите са чести - при нормални условия никой липом не рецидивира, освен ако не е оставена част от формацията. Това се случва рядко при компактните форми и сравнително често при липомите с форма на облак. 

Много често липомът действа като мекотъканен експандер и раздува надлежащата кожа. В такива случаи понякога тя се ексцизира заедно с него, а оперативната рана се затваря лесно първично с кожа по съседство. Обикновено разрезът е единичен и след оперативната интервенция остава нежен линеарен цикатрикс.