Дистракционна остеогенеза

Основните принципи на костните дистракции са показани на следните няколко схеми - чисто графично, но все пак разбираемо за широката общественост според нашия екип. Първоначално се нанася линеарна остеотомия в областта, в която се изисква удължаване на костта - както е показано на горната схема. Това изисква отпрепариране на меките тъкани с цел открит достъп - повдига се муко - периостално или кожно - мускулно ламбо. Изисква се широк достъп и добра видимост, което от своя страна представлява значителна оперативна травма - изобщо костните дистракции са доста травматични оперативни намеси и по никакъв начин не се вписват в концепциите за минимална инвазивност във всяка една област на хирургията в днешно време.  

Следва монтаж на костния дистрактор - именно монтаж, което става повод за множество шеги и закачки към хирурзите от страна на други медицински специалисти. Добрият хирург рано или късно се налага да усвои различни технически методи на работа от областта на машинното инженерство, фината механика, електрониката и дори строителството - няма друг начин и всеки начинаещ медик, който се ужасява от подобна перспектива, следва да се прехвърли в специалността дерматология или неинвазивна кардиология. Монтажът на дистрактора се извършва винаги на същия етап, на който се извършва остеотомията - за да се фиксират костните фрагменти стабилно един към друг, а и за да се избегне повторна оперативна интервенция с всички придружаващи рискове. След фиксацията на дистрактора болният се оставя в покой за различен период от време - според някои автори 3 - 4 дни, според други - 7 - 10 дни. За това време протича оздравителен процес на меките тъкани - колкото по-дълго е времето на изчакване, толкова по-добър е този процес, така че периодът от 10 дни е може би оптимален. Не бива да се изкачва повече, тъй като костта има отлични способности за регенерация и ще започне консолидация и първоначално срастване на фрагментите в изкуствено създадената фрактурна равнина. След този период започва активирането на дистрактора, което обикновено се извършва с помощта на резба - при завъртане на винта фрагментите се раздалечават един от друг и между тях се формира цепнатина.

С разширяването на цепнатината се постига основната цел на костната дистракция - удължаването на костта, като при необходимост може да се извърши и разширяване (триизмерна аугментация) или някаква друга промяна във формата. Скоростта на раздалечаването на фрагментите е най-удачно да бъде от порядъка на един милиметър дневно. Тези стойности са получени чисто емпирично - чрез наблюдение на болни и чрез експериментално удължаване на кости с различна скорост. При по-висока скорост на дистракцията започват разкъсвания, мацерации и улцерации на меките тъкани, което е съпроводено с неприятни усещания от страна на пациента и като резултат той бързо губи мотивацията си да се подлага на подобно лечение - не че на този етап изобщо има някаква възможност за избор. По-ниската скорост на дистракцията се възприема доста по-добре, но силно удължава периода на лечението и в много случаи увеличава процента на настъпилите усложнения. При особено ниски скорости на раздалечаване на фрагментите синтезът на съединителна тъкан започва да оказва противодействие на силата на дистракция - фрагментите на практика срастват един с друг, точно както заздравява фрактура. Поради това се смята че един милиметър на ден е оптималната скорост на раздалечаване на костите с цел осигуряване на условия за формиране на нова костна тъкан между тях.

Резбовото съединение на дистрактора е разчетено по такъв начин че с два или три оборота се осъществява разширение на работната част с един или половин милиметър - в зависимост от описанието на апарата, предоставено от производителя. Поради това дистракторът се активира ежедневно, а още по-добре - веднъж на 12 часа, съответно два пъти на денонощие. Много болни се научават да активират сами своите дистракционни приспособления, при което необходимостта от болничен престой или ежедневно посещение в амбулатория отпада. Голямо предимство на дистракцията е възможността за увеличаване и на размера на прилежащите меки тъкани - кожа, устна лигавица, мускули, фасции, сухожилия и периост. Те следват увеличаването на костната дължина и при ежедневното им рязтягане се увеличават като размер без необходимост от каквито и да било допълнителни оперативни намеси. Разбира се, идеално щастие няма - много пациенти не възприемат добре дистракционните процедури, усещат разтягане, напрежение, дискомфорт и болка. Тъй като много дистрактори се разполагат екстраорално, ежедневният живот на болния също е свързан с дискомфорт - механичното приспособление дразни кожата, по време на сън е възможно да се размести и да нарани съседните тъкани чисто механично. Разхлабването на фиксиращите винтове или счупването на целия дистрактор представляват едно от най-неприятните усложнения на лечението от такъв тип - изискват оперативна намеса за корекция в сравнително спешен порядък, много често под обща анестезия. Това представлява допълнителен риск и не винаги се възприема добре от болния, който трябва да се подложи на такива лечебни процедури. При интраоралните дистрактори положението не е много по-различно - те също дразнят механично устната лигавица, създават декубитуси, малки ранички, а понякога дори - по-сериозни прободни или порезни рани.

При достигане на желания размер на костта в трите пространствени измерения дистракцията спира. В цепнатината между двата фрагмента се оформя първоначално незряла костна тъкан с ниска степен на минерализация, която обаче постепенно се уплътнява и увеличава своята механична здравина. По възможност пациентът трябва да спазва физически покой за различно дълъг период от време до формирането на здравата кост - като стандарт се приема три месеца. Разбира се, три месеца са доста дълго време за носене на един дистрактор със значителни размери, така че това трябва да се обясни на болния предоперативно и пациенти с недостатъчно висока мотивация за провеждане на лечение не би следвало да се подлагат на костни дистракции. Осбено неприятно усложнение е счупването или разместването на дистрактора именно по време на този оздравителен период - това силно влошава лечебните резултати и много често изисква започването на лечението от самото начало. В редки случаи е възможно дистракторът да се премахне веднага след достигането на необходимата дължина на костта, при което имобилизацията по време на заздравителния период се извършва с други средства. Това представлява значително улеснение - в такива случаи е възможно периодът да се удължи до шест и повече месеца, при което се получава здрава и плътна костна тъкан, съответно траен и сигурен лечебен резултат.

С течение на времето новосформираната костна тъкан увеличава своята минерализация, уплътнява се и става неразличима от съседните костни участъци. С това лечението приключва, налице е стабилност и трайност на постигнатите резултати. При дистракция на долна или горна челюст като допълнение към ортогнатните хирургични намеси е необходимо да има стабилни оклузални съотношения - в противен случай се наблюдават рецидиви на деформацията или оформяне на нови такива, понякога с неочакван лечебен резултат. По отношение на меките тъкани рецидивите и усложненията са редки - понякога се наблюдават разкъсвания и ранички, но това е изключително рядко. Изолираната дистракция на меките тъкани също има приложение - използват се мекотъканни експандери, които се налъват със серум и силно увеличават обема на кожата или лигавиците, при което вече има достатъчно пластичен материал за покриване на всякакви тъканни дфекти.

Дистракционната остеогенеза има отличен ефект при огнестрелни травми на лицевия череп - според публикацията на Herve Banetau и колектив в списание Journal of Cranio Maxillo Facial Surgery от месец октомври 2016 година. Според авторите причината за това са големите костни и мекотъканни дефекти, които остават след огнестрелни травми във всяка една област от огранизма. При дистракцията меките тъкани следват аугментацията на костната тъкан и поради това реконструкциите са доста успешни. През последните години дистракторите се произвеждат по CAD-CAM методи, а също се произвеждат и шаблони, по които се нанасят линиите на остеотомията.

Особено широко приложение има костната дистракция при възстановявания на костни дефекти след премахване на тумори в лицево - челюстната област. На горната схема е показан неопластичен процес, който обхваща тялото на мандибулата и подлежи на резекция. Тъй като малигнените процеси изискват премахване в границите на здравите тъкани, най-общо след операция на злокачествен тумор остава много по-голям костен дефект, съответно има по-голяма вероятност да се наложи дистракция. При премахване на карцином резекционната линия е необходимо да бъде поне на 1 см. встрани от видимо променената тъкан, което в много случаи води до формиране на огромни дефекти - т.е. проблем представлява не аблативната хирургия, а реконструкцията на съответната анатомична област. Старите хирурзи имат крилата фраза - добре, ти ще изрежеш половината лице на болния, но как ще го възстановиш? Много от тъканните дефекти, които остават след разширени резекции, са на практика несъвместими с живота и това поставя различни етични въпроси - подлежи ли болният на оперативна намеса при най-авансиралите процеси? Освен това биологичното поведение на някои малигнени тумори е изключително агресивно и изисква съответния агресивен лечебен подход - така например при малигнен меланом резекцията трябва да бъде поне на 3 см. от границите на формацията, които освен всичко са изключително неясни.

Малигненият процес е премахнат и резецираният участък подлежи на реконструкция. Преди оперцията е необходимо да бъде разработен детайлен лечебен план за подхода при лечението на заболяването - концепцията за родения пластик с точен окомер, който планира всичко на операционната маса, отдавна вече е част от историята. Във времето на компютърно асистираната хирургия, виртуалната реалност и добавената реалност е напълно възможно да се планира всяка една реконструкция предоперативно. Като алтернатива на костните дистракции могат да се разглеждат най-вече реконструкциите с микросъдови ламба - повечето останали оперативни методи имат повече историческа стойност. Налице са предимства и недостатъци, като за момента нито един от двата метода за реконструкция не успява да се наложи пред другия. При по-малки по размер дефекти за предпочитане е костната дистрация, а при по-големи - реконструкцията с микросъдово ламбо - от фибулата или от илиачната кост. Вземането на присадка от отдалечена област на организма изисква задължително втора оперативна интервенция, което автоматично увеличава два пъти периоперативнтие рискове; и тъй като ламбата се вземат от анатомични област с много по-лошо кръвоснабдяване от лицето и шията, заздравителният процес е бавен, протрахиран и болезнен. Всички тези биологични закономерности следва да бъдат взети предвид при планиране на реконструктивната оперативна намеса. По отношение на реципиентната ложа заздравителният процес протича доста по-бързо и безпроблемно, дори и при значителен обем на реконструкцията - необходимо е единствено да се осигури адекватна съдова анастомоза с цел захранване на трансплантата от еферентнен съд.

Фиксация на дистрактора и придвижване напред на костен диск (или цилиндър). Този костен фрагмент е от решаващо значение за определяне за показанията за костна дистракция - в случай че няма достатъчно запазени костни тъкани за неговото оформяне, няма да има и показания за прилагане на подобен лечебен подход и се налага лечение по алтернативен метод. Необходимо е дискът да има достатъчно големи размери - колкото е по-къс, толкова повече нараства вероятността от некроза, след което настъпва пълен провал в лечението. При атрофични долни челюсти (например при тотално обеззъбяване или по-възрастни пациенти) кръвоснабдяването на мандибулата е лошо и вероятността от некроза на цилиндричния фрагмент нараства - съответно се ограничават индикациите за костна дистракция. Колкото повече напредва процесът към ъгъла на долна челюст и към възходящия клон, толкова по-технически трудна става дистракцията - необходимо е да се резецира участък с дължина 30 - 40 милиметра и повече, което силно удължава активния период на придвижване на фрагмента. За съжаление с удължаване на този период силно нараства и вероятността от усложнения. Въведени са различни двувекторни и поливекторни усложнени дистрактори - те позволяват промяна в посоката на плъзгане на диска след възстановяване на възходящия клон, както и различни по-сложни движения. Приложението им обаче изисква по-голям клиничен опит от страна на оператора, старателно планиране и готовност за корекция на усложнения от всякакъв тип.

Приплъзване на костния цилиндър до медиалния костен фрагмент и запълване на костния дефект с остеоидна тъкан. Както вече беше споменато, скоростта на дистракцията е около един линеен милиметър дневно. След приключването на процеса е необходимо изчакването за известен латентен период - колкото по-дълго, толкова по-добре въпреки неудобствата от носенето на дистрактора. Поради това през последните години по-широко приложение намират интраоралните дистрактори - при тях в общи линии честотата на усложненията е доста по-ниска и същевременно носенето не е толкова психически травмиращо за пациента и околните. По време на сън вероятността от травмиране на околните тъкани е доста по-ниска при интраоралния дистрактор.  

Когато костният цилиндър навлезе в контакт с проксималния мандибуларен фрегмент, понякога се поставят пластинки за остеосинтеза. Това осигурява допълнителна имобилизация - тъй като оздравителните процеси в костите протичат доста по-добре при осигурена първична стабилност, количеството и плътността на новообразуваната костна тъкан са доста по-големи. Разбира се, поставянето на остеосинтезата представлява допълнителна оперативна намеса с всички негативни последици и рискове от това. В много случаи обаче е възможно да се поставят пластинките през интраораелен достъп с минимално инвазивен подход (понякога дори под местна анестезия). В случая резорбируемите остеосинтезни пластини биха имали невероятно добър ефект, тъй като няма да бъде необходима повторна операция за премахването им. В най-общия случай те не осигуряват достатъчно добра имобилизация при фрактури на челюстите (особено при полифрагментни и раздробени счупвания), но за целите на дистракцията биха били перфектни. Не бива да се докосва и отпрепарира остеоидната тъкан, която се е образувала дистално от костния цилиндър - тя е в период на матурация и първоначална минерализация и всякакви механични въздействия при нея биха довели до бърза костна резорбция.  

Костният дистрактор е премахнат, оздравителният процес продължава. С времето новообразуваната костна тъкан се уплътнява и увеличава своята механична устойчивост. Все пак след свалянето на дистрактора пациентът е необходимо да спазва физически покой за период поне от около два месеца - да избягва твърди храни и да не практикува екстремни спортове.

Постепенно новата костна тъкан узрява и увеличава своята плътност. В случай че са поставени нерезорбируеми остеосинтезни пластини, е необходимо премахването им - най-добре е това да се извърши около шест месеца след премахването на дистрактора. При употреба на резорбируеми пластини те постепенно губят своите контури и изчезват - периодът на пълната им резорбция е около две години, а периодът на запазване на стабилността на фиксацията - от 3 до 6 месеца. При операция на неопластичен процес особено опасно усложение е появата на рецидив - което не винаги е предвидимо, но следва да има готовност за реакция от страна на хирурга. Опасността от рецидив е сравнително висока, тъй като костната дистракция предполага за известен период да има зони на интензивен растеж и регенерация - а при интензивна клетъчна пролиферация опасността от неопластична трансформация на клетките нараства значително. На фона на вече премахнатата неоплазия е очевидно че болният има повишена склонност към развитие на тумори - което кара някои автори да избягват съвсем костната дистракция при малигнени процеси. Такива схващания според нашия екип са твърде крайни - ние споделяме мнението на повечето други изследователи, според което при разширени резекционни граници и прецизиране на първоначалните индикации реконструкцията чрез дистракционна остеогенеза не би трябвало да повишава опсаността от рецидив на неоплазията. Някои бенигнени процеси като амелобластом също растат локално инвазивно и следва да се оперират в разширени резекционни линии.  

След известен период от време е възможно поставянето на зъбни импланти в зоната на дистракционната остеогенеза. Към настоящия момент на развитие на лицево - челюстната хирургия няма точно установена продължителност на заздравителния процес, при протичането на която да е възможно поставянето на зъбни импланти. С голяма условност може да се приеме че е необходимо да се изчака около три месеца след свалянето на дистрактора - за това време настъпва матурацията (узряването) на костната тъкан. Първоначално новообразуваната кост е с много ниска плътност и не осигурява добра първична стабилност на имплантите - условие, необходимо за избягването на провал в имплантологията. Впоследствие костта се минерализира и в даден момент по нищо не се отличава от нормалната, здрава кост на човешкия организъм. Чисто анатомично е налице една важна особеност - при добре проведена дистракция липсва долночелюстен канал; при зле проведена дистракция с усложнения липсва и долна челюст. Извън сферата на хирургичния хумор, който почти винаги е всъщност черен хумор, следва да се отбележи че кръвносните съдове и сетивните нерви на практика не се поддават на дистракция. И двете структури се разкъсват и стават функционално негодни при тяхното прогресивно разтягане - нервът спира да провежда импулси, а съдът се разкъсва (най-вече се уврежда неговата средната обвивка), формират се малки по размер хематоми и като резултат и при двете настъпва разрастване на съединителна тъкан - дистрофична фиброза. Следва да се обсъди и дали при намаляване на скоростта на дистракцията няма да се запази проводимостта на нерва и на съда - ако фрагментът се придвижва не със скорост от един милиметър на ден, а с по 0.5 мм. или дори с 0.1 мм. дневно? Това би могло да даде материал за много бъдещи проучвания и научни разработки. Разбира се, това положение се отнася за идеалния случай - когато операторът е изключително внимателен и при налагане на остеотомията съхранява съдово - нервния сноп на мандибулата или го травмира минимално. Реалността е доста по-различна - на практика е много трудно да се съхрани този сноп, дори и при използване на хирургични водачи за максимално прецизна остеотомия, като в повечето случаи съдът и нервът просто се прерязват, с което всичко приключва. Поради това през първите няколко дни пациентът усеща изтръпване в оперативното поле, което продължава и след това през целия период на дистракцията. Тъй като лицево - челюстната област се отличава с отлично кръвоснабдяване и инервация, съответно с добри способности за регенерация, след узряването на костната тъкан изтръпването постепенно отзвучава. Това се дължи на прорастване на сетивни нервни клончета от съседни области - липсва централен съдово - нервен сноп, но тъканите са напълно витални и сетивност е налице. Това позволява поставянето на зъбни импланти с много голяма дължина, бикортикални и дори трансосални.

Много голямо приложение намира дистракционната остеогенеза в областта на реконструктивната хирургия - при различни челюстни малформации, прогении, прогнатии и латерогнатии. Причина за това са също промените в областта на меките тъкани, които съпътстват костната аугментация. В много случаи се получават постоперативни дехисценции на меките тъкани след реконструктивна операция, които дехисценции водят до тежки усложнения. Това може да се избегне при приложението на костна дистракция, особено при по-обемни намеси - ако е необходимо например придвижване на долната челюст напред с 15 - 20 мм. и повече при тежка атрофия на челюстта. Костната дистракция води до формиране на нова кожа, мускули и подкожни тъкани - налице е експанзия, която понякога може да се прилага и самостотелно, но тук меките тъкани просто следват движението на челюстта. Колкото повече трябва да се придвижи горната или долната челюст напред (респективно назад), толкова повече нарастват индикациите за костна дистракция - с еднократно придвижване на разстояние 3 - 4 милиметра постоперативните резултати са добри, но при необходимост от движение на 10 милиметра определено има показания за дистракция. Същевременно при по-сериозно придвижване на челюстта (на по-голямо разстояние) вероятността от постоперативни усложнения рязко нараства.

Първоначална ситуация - здрава долна челюст, която подлежи на дистракция поради лоши оклузални съотношения, липса на дъвкателна функция и неестетичен външен вид на пациента (птиче лице - силно отдръпната назад долна челюст). Авторите на сайта съвсем не случайно обаче споменават ЗДРАВА долна челюст - това е от ключово значение за лечебния процес на пациента. При различни патологични процеси като фрактури, тумори и остеомиелити хирургът работи върху вече увредени тъкани от патологичен процес. При различни вродени състояния болният не е в отлично здраве (при такова състояние той няма изобщо да потърси медицинска помощ), но не е и увреден до такава степен, че да изисква оперативна намеса в планов или дори в спешен порядък в 100 % от случаите. това повдига редица етични и философски въпроси, тъй като още от времето на Хипократ основният принцип във всяко лечение е primum non nocere - преди всичко да не се вреди! Необходим е внимателен анализ и прецизиране на показанията за дистракция, тъй като в този случай усложненията и уврежданията биха били много по-тежки, отколкото ако се остави пациентът без никакво лечение.

Линия на остеотомията - обикновено се прилага сагитална линия на костния срез

Фиксация на дистрактора и начало на преместването напред на мандибулата. По този метод е възможно да се коригират изключително тежки деформации - микрогнатии, изискващи дори изместване напред на разстояние 20 - 30 милиметра. Същото е положението и при горна челюст - там пък обикновено се налага остеотомия по хода на фрактурната линия от типа Льо Форт 1. При необходимост от по-сериозно изместване напред на максилата отново се налага костна дистракция. Интерес представляват остеотомиите за корекция на концентричната атрофия при обеззъбени челюсти - с тях е възможно отново да се постигне оптимално съотношение на двете зъбни редици като при млад човек дори и при много възрастни пациенти с много напреднала атрофия. При долната челюст атрофията е ексцентрична и дори при идеално поставени зъбни импланти е трудно да се постигнат нормални оклузални съотношения - а преди загубата на зъбите пациентът е имал точно такива. Прилагането на една остеотомия от типа Льо Форт 1 води до изтегляне на горната челюст напред и възстановяването на тези съотношения.

Особено добро приложение намира дистракционната остеогенеза при деструктивни процеси - например нома, тежки остеомиелити и тумори. В областта на травматологията дистракция се прилага сравнително рядко, но в някои случаи представлява незаменим метод на лечение - при наличие на костни дефекти (най-вече при огнестрелни травми), при които липсващият фрагмент няма как да бъде възстановен поради увреждане на съседните тъкани. В областта на имплантологията костните дистракции също имат широко приложение, но изискват доста клиничен опит и внимателно планиране на всеки един отделен случай. Изключително рядко някой орален хирург може или общопрактикуващ зъболекар може да започне да се развива в тази насока - това правят лицево - челюстни хирурзи, които са придобили опит в областта на дистракциите при по-големи оперативни интервенции. Поради това през последните няколко десетилетия костните дистракции остават малко встрани от вниманието на имплантолозите. Крайните резултати обаче, които се получават при дистракцията, са впечатляващи и трудно могат да се получат при други типове костна аугментация.