Кисти на меките тъкани

В човешкия организъм се срещат огромен брой кисти на меките тъкани. Повечето от тях, без претенция за изчерпателност, са описани по възможност по подробно в секцията за кистите като цяло на нашия сайт; тъй като проектът е насочен основно към домейна на лицево - челюстната хирургия, в настоящата секция ще бъдат разгледани единствено кистите на меките тъкани в лицево - челюстната област. Тяхната класификация се извършва по следния начин:

А. Вродени кисти

  1. Медианни кисти и фистули на шията (cystae et fistulae colli medianae)

  2. Латерални кисти и фистули на шията (cystae et fistullae colli laterales)

  3. Кисти и фистули в околоушната област (cystae et fistullae in regio parotidea)

  4. Дермоидни и епидермоидни кисти (cystae epidermoidales et dermoidales)

Б. Придобити кисти

  1. Ретенционни кисти на малките слюнчени жлези - cystae retentiones glandulae salivares minores

  2. Ретенционни кисти на подезичните слюнчени жлези или ранули - cystae retentiones glandulae salivares sublinguales sive ranulae

  3. Ретенционни кисти на подчелюстните и околоушните слюнчени жлези - cystae retentiones glandulae salivares submandubulares et parotidei

  4. Ретенционни кисти на слизестите жлези на лигавицата на максиларния синус - cystae retentiones glandulae mucinosae mucosae sinus maxillares. Понякога тези кисти се наричат и мукоцеле; принципно това е събирателно понятие и означава задържане на муцинозен секрет; доста по-рядко се употребява, предимно в по-старата литература, и за обозначаване на ретенционна киста на малка слюнчена жлеза

  5. Ретенционни кисти на мастните жлези или атероми - cystae retentiones glandulae seboreae sive atheromae

Кистите на меките тъкани в лицево - челюстната област са най-общо вродени и придобити. Към вродените се отнасят медианните и латералните шийни кисти, кистите на околоушната област, дермоидните и епидермоидните кисти. Медианните и латералните шийни кисти са описани в отделна секция на нашия сайт, тъй като се срещат сравнително често и нашият екип има доста голям клиничен опит в лечението им. Придобитите кисти са само ретенционни - на мастните жлези и на малки и големи слюнчени жлези.

Бранхиални кисти

Бранхиалните дъги се наблюдават по време на ембрионалното развитие на гръбначните животни и са прекурсори в развитието на редица структури в областта на главата и шията. Аномалиите в развитието им са на второ място по честота сред вродените аномалии на главата и шията - не се смятат за генетичен дефект, а по-скоро за неправилно развитие на огранизма. В зависимост от произхода си (I, II, III или IV хрилна дъга) тези образувания имат различна локализация и се представят като кисти, синуси, фистули или хрущялни остатъци. С понятието синус в настоящото изложение се обозначава сравнително по-голямо по обем празно пространство с неправилна форма - това уточнение е необходимо, тъй като има известни вариации в значението на този термин в медицината. В специализираната литература бранхиалните дъги се описват още като висцерални или фарингеални (хрилни) дъги. Терминът branchia има старогръцки произход и в множествено число се променя като branchiae. Използва се в зоологията за обозначаване на хрилете при животните. Въпреки приликата с хрилните дъги, които се развиват при рибите, отсъствието на типични хриле при хората дава основание дъгите да бъдат наричани по-точно и правилно фарингеални, а не хрилни. Основен закон в биологията е повтарянето на филогенезата по време на онтогенезата - всеки един индивид по време на ембрионалното си развитие повтаря до известна степен цялото еволюционно развитие на биологичния вид, към който той принадлежи. Поради това е нормално при развитието на човешкия зародиш на даден етап да се явяват и зачатъци на хрилни дъги - което представлява преходно явление. Поради това в медицинската литературата широко e застъпено наименованието бранхиални.

Фарингеалните дъги са пет двойки издатини, заобикалящи първичното фарингеално черво. Възникват между 20 и 35 ден от ембрионалното развитие при гръбначните. Тези дъги са обозначени като I, II, III, IV и VI. Това изглежда на пръв поглед странно, но причината за тази номерация се дължи на факта, че някои съдови компоненти на петата фарингеална дъга въобще не се развиват при човека. Въпреки че фарингеалните дъги са видими от външната страна на ембриона за кратък период от време, техните производни продължават да съществуват. Ето защо, като се има предвид първичната организация на фарингеалните дъги, e много по-лесно е да се обяснят анатомичните структури на главата и шията, както и техните аномалии. Фарингеалните дъги са уникални за гръбначните (подтип на тип Chordates), а еволюционното им развитие зависи от клетките на невралния гребен, съставляващи значителна част от тях. Дъгите се диференцират от краниална към каудална посока и са вмъкнати между развиващите се мозък и сърце. Към 20-я ден от ембриогенезата се появява първата фарингеална дъга, последвана от втората и третата. По време на развитите на четвъртата и шестата дъги първите две вече не са отчетливо видими отвън.

Графична схема на бранхиалните дъги - сканирана е от стар учебник по ембриология, поради което на заден план прозират печатен текст. Много често в по-старата медицинска литература се откриват невероятно точни текстови и графични описания, поради което нашият екип се е ангажирал да ги съхранява и да обогатява тази безценна информация - поне доколкото е възможно за нас. Хрилните дъги са формирани от мезенхимна сърцевина, която е тапицирана отвън с ектодерма, а отвътре с ендодерма. На горната схема са обозначени с римските цифри от I до VI. От външната страна разграничаването на дъгите се маркира с появата на фарингеални цепки (pharyngeal, branchial cleft). На схемата горе те са показани като три бразди вляво - вдясно липсват, което при нормални условия не е така, но е направено с цел да се онагледи по-точно ембрионалното развитие на човека. Втората, трета и четвъртата бранхиални цепки са част от покритo с ектодерма хлътване, наречено cervical sinus of His (цервикален синус на Хис). На горната схема то е означено с SC - Sinus Cervicalis, като вътре в него се откриват въпросните фарингелани цепки. С цифрата 1 е обозначен зачатъкът на Евстахиевата тръба и тъпанчевата кухина, с цифрата 2 - първичната небцова сливица, с 3 - заложбите на околощитовидните жлези. Тимусът е означен с 4, а с 5 - ултимобранхиалното телце. С 6 е обозначен слепият отвор на езика (foramen coecum), а със 7 - ductus thymoglossus. Числото 8 показва заложбата на тъпанчевата мембрана, а 9 - на външния слухов проход. Цифрата 10 показва заложбата на цервикалния синус, който вдясно вече е в процес на обратна еволюция - инволюция. Вляво на схемата числото 11 обозначава тимуса, който отново от чисто дидактична гледна точка е представен доста по-хипертрофичен, отколкото го показва числото 4 вдясно. Буквата Щ обозначава щитовидния хрущял на ларинкса, върху който постепенно се развива щитовидната жлеза. С буквите ДД е отбелязана долночелюстната дъга. На студентски жаргон обикновено с ДД се означава диференциална диагноза - но тук ситуацията е различна, което трябва да се вземе предвид. В миналото студентите бързаха много при писането на лекции (поне по-съзнателните и отговорни), при което съществуваха много стандартни съкращения - ССС означава сърдечно - съдова система, ЕОД - електроодонтодиагностика и много други. Днес (за хубаво или лошо) повечето лекционни курсове са достъпни онлайн и на практика не се налага бясно писане по време на следването.

Почти едновременно с процеса на оформяне на хрилните дъги, в кореспондиращите с цепките вътрешни стени на първичното фарингеално черво се оформят фарингеални джобчета или торбички (pharyngeal pouch). На горната схема те са изобразени с арабските цифри 1, 2 и 3, като от тези джобчета произлизат изброените вече анатомични структури. По този начин между цепките и джобчетата остават фарингеални мембрани, които са изградени от трите зародишеви слоя - ектодерма, мезодерма и ендодерма. Всяка дъга има свой централен хрущялен или скелетен поддържащ елемент, артерия, асоцииран с дъгата черепномозъчен нерв, както и група мускулни клетки. Цепките и джобовете постепенно облитерират чрез инвазия на мезенхим и образуват различни структури на главата и шията при възрастните. Хрилните дъги са разделени една от друга посредство хрилните бразди; не се осъществява свързване между самите хрилни дъги, което би довело до образуване на хриле - както се случва при рибите. От първата хрилна бразда се образува външният слухов проход и епидермисът на тъпанчевата мембрана, както и ушната мида. Следващите три бразди (втора, трета и четвърта) се задълбочават и образуват описания вече страничен шиен синус. Той се покрива отгоре от оперкуларна гънка от втората хрилна дъга, а отдолу - от подобни гънки на третата и четвъртата дъга - на схемата по-горе е означена с ОГ, което представлява абревиатура от оперкуларна гънка. Шийният синус впоследствие изчезва. В случай че не се затвори напълно, се формират вече описаните странични шийни кисти и фистули - латерални шийни кисти. Понякога този шиен синус се нарича ductus thymoglossus - анатомичен канал, който свързва тимусната жлеза с мандибулолингвалния сулкус. За разлика от тироглосовия канал тимоглосовият е чифтен - образува се вляво и вдясно. През по-голямата част от ембрионалното развитие на човека той всъщност не представлява канал, а синусоподобно пространство - поради което и понятието цервикален синус се използва повече в световната литература. В българските учебници обаче по неизвестни причини се говори единствено за ductus thymoglossus.

Аномалиите на фарингеалните дъги са втората по честота вродена аномалия на главата и шията при децата след тези на ductus thyreoglossus - предните шийни кисти. Хрилните аномалии съставляват около 20 % от туморните маси на шията при децата. В около 95 % от всички клинични случаи се касае за аномалии на втората бранхиална дъга. Аномалиите на първата дъга са от порядъка на 1 - 4 %, а тези на четвъртата са изключително редки. В около 2 - 3 % са двустранни, като в тези случаи се наблюдава наследственост - важен клиничен и прогностичен белег. През 1832 година Ascherson за първи път използва термина бранхиална киста, а през 1864 Housinger въвежда и термина бранхиална фистула. Както вече беше описано, синусът е сляпо завършващ тракт (съединителнотъканно пространство), като изходното отверстие може да бъде на повърхността на кожата (в повечето случаи – синус на бранхиалната цепка или branchial cleft sinus) или във фаринкса - по-рядко. В последния случай се говори за синус на бранхиалния джоб (branchial pouch sinus). Фистулата представлява абнормен канал между две повърхности, покрит с епител (кожа и фарингеална мукоза), който канал създава комуникация между персистиращите джоб и цепка. Ако липсва комуникация между лигавицата и кожата, то остатъкът от бранхиалната дъга образува киста - описаният вече оеркулум покрива фистулата, изолира в от външната среда и тя се превръща в затворено пространство (мехур). Кистите обикновено се проявяват при по-големи деца или млади възрастни, докато фистулите са по-характерни за бебетата и по-малките деца. По данни на Telander и Deane най-често срещани са кистите (75 %), следвани от фистулите - 25 %. В по-малко от 1 % от случаите се откриват така наречените skin tag или хрущялни остатъци.

Патогенезата на бранхиалните аномалии е спорна. Предложени са няколко теории за произхода им – теория за бранхиалния апарат, теория за цервикалния синус на His, тимофарингеална теория и теория за плоскоклетъчния епител. Най-широко приета е теорията за бранхиалния апарат, според която аномалиите са резултат от неправилното му развитие по време на ембриогенезата. Персистирането на остатъци от бранхиалния апарат, дължащо се на непълно затваряне или непълно заличаване на бранхиалните дъги, джобове или двете, води до аномалии като кисти, синуси, фистули или хрущялни острови. При наличие на синус или фистула фарингеалната мембрана и фарингеалният джоб също са ангажирани.

Кистите на първата бранхиална цепка (паротидни лимфоепителни кисти) представляват само 5 - 8 % от всички дефекти на бранхиалните цепки и най-често се наблюдават при жени на средна възраст. През 1972 година Work разделя аномалиите на първата бранхиална цепка на две групи. Тип I са с изцяло ектодермален произход и са представени като кистични маси, локализирани близо до външния слухов проход, най-често под или зад трагуса, но също и в паротидната жлеза - това са всъщност описаните по-долу кисти на околоушната област. Тип II аномалии се проявяват като синуси, кисти и фистули в областта на ъгъла на мандибулата, като могат да обхванат и субмандибуларната жлеза. Те имат ектодермален и мезодермален произход, поради което съдържат плоскоклетъчен епител, кожни придатъци (космени фоликули, потни и мастни жлези) и хрущяли. Аномалиите на първата хрилна цепка по-често се срещат при жените и обикновено се проявяват като кисти, синуси или фистули, които са разположени между външния слухов проход и ъгъла на мандибулата. Болните се оплакват от секреция, източник на която е кожна лезия около ъгъла на мандибулата. Възможно е да се проявят под формата на възпаление на паротидната жлеза, а също и с мукозна или гноевидна секреция от външния слухов проход. Кистите на втората бранхиална цепка са най-честите – 95 % от всички лезии на бранхиалните цепки, като по-често са представени под формата на кистични маси, отколкото на синуси или фистули. Именно това са латералните шийни кисти - остатък от канала между тимусната жлеза и мандибулолингвалния сулкус - ductus thymoglossus.

През 1929 година Bailey създава класификация за разположението на кистите на втората хрилна цепка:

Най-често латералните шийни кисти са разположени по предния ръб на m. sternocleidomastoideus, на границата между горна и средна трета, латерално от каротидното пространство и зад субмандибуларната жлеза. Обикновено са едностранни, безболезнени, бавно нарастващи. Имат гладка повърхност и данни за флуктуация в дълбочина. Често се появяват или нарастват по размер след инфекция на горните дихателни пътища - микроорганизмите попадат в кистата по хематогенен път. Ако кистата стане достатъчно голяма, може да предизвика mass effect - клиничен ефект, породен от наличието на голяма, масивна формация в дадена анатомична област. В случая той включва шийна асиметрия, диспнея, дисфагия и дисфония. Хистологично стената на тези кисти е изградена от плоскоклетъчен епител в над 90 % от случаите, цилиндрични клетки със или без реснички или смес от двата вида покривна тъкан. Изпълнени са с жълтеникава течност, съдържаща холестеролови кристали.

При възрастните пациенти основно диагностично съображение е дали кистозната лезия представлява метастатичен лимфен възел. Окултният папиларен карцином на щитовидната жлеза също дава кистични метастази, а може да се наблюдава дори и при деца. Когато е налице синус или фистула, външният отвор най-често е разположен по предния ръб на m. sternocleidomastoideus, на границата между средна и долна трета, а вътрешният отвор е в областта на fossa supratonsillaris.

Кистите на третата и четвъртата бранхиални цепки са изключително рядко срещани. Разполагат се предимно от лявата страна в 95 - 97 % от случаите. Синусът на третата и четвъртата бранхиална торбичка се свързва с recessus pyriformis или проксималната част на хранопровода (четвърта). Понякога се спуска надолу към медиастинума и може да предизвика компресия на трахеята и дихателен дистрес в ранна детска възраст, дължащо се на бързото нарастване на формацията. Външен отвор към кожата се среща рядко; понякога обаче се открива в долната част на шията - предимно вторично при рецидивиращи инфекции или повторни оперативни интервенции. Кистите на третата хрилна цепка са локализирани зад a. carotis communis или a. carotis interna и m. sternocleidomastoideus. Могат да се представят клинично като фистула, отваряща се по предния ръб на m. sternocleidomastoideus, чийто тракт преминава назад към a. carotis communis и навлиза през membrana thyreoidea, за да достигне до recessus pyriformis. Кистите на третата и четвъртата бранхиални цепки първоначално е възможно да се диагностицират като студени възли на щитовидната жлеза. След възпаление на горните дихателни пътища могат да се инфектират и да предизвикат напрежение и болка в областта на щитовидната жлеза и шията, както и оток на шията, абсцес, дисфония, одинофагия, стридор. За уточнение на диагнозата на аномалиите на бранхиалните цепки (освен анамнестичните данни и клиничният преглед) през последните години решаваща роля има и образното изследване – ехография, компютърна томография и ядрено - магнитен резонанс с контрастна материя. Разбира се, окончателната диагноза се прецизира на базата на патохистологичната находка. Дефинитивното лечение на тези аномалии е единствено оперативно - не съществуват медикаментозни или физиотерапевтични методи за премахването им.

Съществуват и така наречените епифарингеални кисти, произхождаща от джобчето на Rathke. Този джоб представлява ектодермално хлътване в областта на така наречения покрив на първичната устна кухина - на мястото на формиране на хипофизата. Образува се през шестата гестационна седмица. Заболяването е описано за първи път от скандинавския автор Thornwaldt през 1885 година и до 2021 година са открити едва 17 клинични случая в световен мащаб - което означава че този тип формации се срещат изключително рядко. Ратке е германски анатом, хистолог и ембриолог, който описва хлътването на ектодермата, а Торнвалд е клиницист - той открива кистите при своите пациенти и описва клиничната изява на заболяването. Според доста изследователи джобовете не Ратке се срещат сравнително често, така че вероятно една огормна част от тях остават неоткрити - не дават клинична изява.

Анатомична локализация на хипофизната жлеза, която, както всички жлези, има ектодермален произход. При необходимост от извършване на оперативни интервенции върху тази жлеза анатомичният достъп е изключително труден - поради което и само най-опитните неврохирурзи се решават да извършват подобни намеси. Сфеноидалният синус също е обект на оперативни интервенции повече от страна на специалността неврохирургия, отколкото на УНГ - въпреки че и някои оториноларинголози също имат клиничен опит за операции на синуса на клиновидната кост. Премахването на кистите на Торнвалд обаче е изяло в домейна на специалността УНГ.

Схема на образуване на джобчето на Ратке - инвагинация на ектодермалната тъкан в дълбочина. При нормални условия тази инвагинация фиброзира и изчезва, но при някои случаи в дълбочина остава епително мехурче - киста. Както става ясно в хода на настоящото изложение, по този начин се образуват всички вродени кисти на меките тъкани в човешкия оргниазъм. Симптомите на кистите на Торнвалд са тежки и неприятни и бързо карат болния да се насочи за лечение - налице е упорито главоболие, зрителни нарушения поради компресията на оптичния нерв, както и хормонален дисбаланс поради инфилтрация към хипофизата. Възможно е да се блокира евстахиевата тръба, което да причини упорито и много неприятно заглъхване на ушите. Диагнозата киста на Thornwaldt се поставя най-вече с помощта на назофарингоскопия, ядрено - магнитен резонанс и компютърна томография. Тя се потвърждава, разбира се, чрез хистологично изследване. При назофарингоскопията се открива кистозна формация в епифаринкса. МРИ показва добре отграничена овална структура с размери от порядъка на 10 - 20 милиметра в областта на епифаринкса. Тя е хипоинтензна на FLAIR и градиент-ехо Т2-образи, хиперинтензна на Т1-образи и изоинтензна спрямо меките тъкани. Ексцизията на кистата обикновено се извършва под обща интубационна анестезия; някои автори предлагат марсупализация, което е доста по-атравматично и може да се извършва дори и в амбулаторни условия под местна анестезия. Патохистологично се открива киста, тапицирана с цилиндричен епител. Откриват се и гнойно - продуктивни възпалителни изменения - тъй като епифаринксът е непрекъснато в контакт с външната среда, образуванието се инфектира сравнително лесно и поради това клиничните оплаквания се явяват предимно при млади пациенти и деца.

Кисти на околоушната област

Кистите и фистулите на околоушната област (cystae et fistulae regionis parotidei) са доста по-редки от латералните и медианните шийни кисти. Те са вродени (брахиогенни) и произхождат от остатъци от първата хрилна дъга - както вече беше описано подробно в хода на настоящото изложение. Фистулите могат да се получат при супурацията на кистите с последваща евакуация към кожата; понякога се явяват години след недостатъчно радикална оперативна интервенция на кистата. Кухината се разполага сравнително дълбоко и е труднодостъпна за палпаторно изследване. Локализира се на типични места - предимно в преаурикуларната област и по-рядко - в задния полюс на паротидната жлеза.

Кистите от този тип имат бавна еволюция и достигат малки размери. Почти винаги се локализират близо до хрущялната част на външния слухов проход. Фистулното отверстие има много малък диаметър - около 1 милиметър. При натиск от него изтича малко количество ексудат; при многократни екзацербации клиничната картина напомня туберкулозен лимфаденит или актиномикоза. Понякога фистулите се съчетават с добавъчни ушни раковини или части от тях. При локализация ретромандибуларно фистулите достигат до голяма дълбочина - дори под фарингеалния дял на околоушната жлеза.

Диагнозата на околоушните фистули и кисти е затруднена поради дъбокото им разположение и бедната клинична симптоматика. Диференциална диагноза се налага с лимфаденит, дермоидна и епидермоидна киста, и най-вече с тумори на околоушната жлеза. Диагнозата на фистулите на околоушната област е донякъде по-лесна. Тя се основава на типичната клинична характеристика и локализация, на посоката им към външния слухов проход, на базата на фистулографията и най-вече на хистологичното изследване.

Лечението на кистите и фистулите на околоушната област е оперативно. То е силно затруднено от дълбокото им разположение и опасността от увреждане на слуховия проход, на лицевия нерв и на паренхима на околоушната жлеза. Извършва се под обща анестезия. При най-честата локализация (преарикуларно) разрезът е подобен на този при паротидектомиите - класически разрез по метода на Редон, който заобикаля ушния трагус и долночелюстния ъгъл. След това на тъпо се приниква в дълбочина и се премахва образуванието; то обаче по никакъв начин не е свързано с жлезния паренхим или с фасцията на жлезата.

Епидермоидни кисти

Дермоидните и епидермоидните кисти имат ектодермален произход и се развиват на мястото на ембрионални цепки, бразди и гънки. Срещат се сравнително рядко. На базата на клинични белези е трудно да се направи диференциална диагноза между дермоидна и епидермоидна киста. Обикновено те се представят като сравнително добре отграничена подутина, която е окръглена, с гладка повърхност, безболезнена и с мекоеластична консистенция. Формацията е разположена в подкожните меки тъкани, без връзка с кожата и околната мускулатура. Клиничната картина на този тип кисти се опрделя от тяхната локализация - в областта на пода на устната кухина, субментално, подчелюстно, около носа, очите, ушите или шията. Растат бавно, без да предизвикват субективни оплаквания. Въпреки че са вродени, рядко се манифестират преди възрастта от 25 - 30 години. Когато нарастнат, е възможно да предизвикат смущения на гълтането, дишането и говора, осбено ако екзацербират. Епидермоидните кисти се срещат доста по-рядко и се локализират предимно в средната и страничната част на шията.

Диагнозата се основава на описаните клинични симптоми, изтеглената течност при пункция и най-вече на хистологичното изследване. Диференциална диагноза се прави с медианната и латералната шийна киста, с липом, атером, лифаденит и тумори. В стената на дермоидните кисти са включени елементи от всички слоеве на кожата и нейните производни - мастни, потни жлези и космени фоликули. Съдържимото им е кашаво, с мръснобелезникав цвят. В него има мастен детрит, вроговени епителни клетки, косми и холестеринови кристали. Неприятната миризма се дължи на разпада на покривния епител, на продуктите на мастните и потните жлези. Епидермоидните кисти са изпълнени със серозно - слизеста, кашава или гноевидна материя, която съдържа епидермални люспи. Няма обаче включени кожни придатъци в стената на формацията - което е патогномоничен белег за епидермоидна киста, но може да се установи едиснтвено при хистологично изследване.

Лечението на епидермоидните и дермоидните кисти е оперативно. Състои се в цялостна екстирпация на кистата. Най-често се използва кожен достъп с разрез, съобразен с естествените гънки на кожата и анатомотопографските особености на локализацията им. В случай че кистата е разположена над милохиоидния мускул, се използва разрез върху лигавицата на пода на устната кухина.

Кисти на слюнчените жлези

Към придобитите кисти на меките тъкани в лицево - челюстната област се отнасят ретенционните кисти на малките и големите слюнчени жлези, на лигавицата на максиларния синус и на мастните жлези (атером). Ретенционните кисти на малките слюнчени жлези се разплагат по небцето, устните, бузите и езика. Те са резултат от задръжката на секрет в жлезата поради запушване на нейния изходен канал. Това най-често се получава в резултат на травми (прехапване, нараняване, притискане от твърда храна или снемаема протеза) или като следствие от възпалителен процес. Каналът на жлезата се разширява ампулообразно, при което се формира кистозна кухина.

Размерът на този тип кисти е малък - от няколко милиметра до 1 или 2 сантиметра. Един много голям процент от тези кисти се локализират върху долната устна, тъй като тя се прехапва най-често - много по-рядко локализацията е в другите области на устната кухина. Лигавицата над кистата е изтънена и през нея прозира кистозният сак и съдържимото. Капсулата е тънка, като през нея прозира муцинозно съдържимо - поради което и в някои литературни източници се говори за муцинозни кисти. Липсват сериозни функционални смущения. Понякога кистата се прехапва, при което изтича точеща се муцинозна течност и формацията се изпразва. След известно време кистата отново се изпълва със същото съдържимо, а понякога към него се прибавя и кръв от прехапването и увреждането на кръвоносни съдове - при което се получава ливиден оттенък.

Диагнозата обикновено се поставя лесно - въз основата на характерната клинична, макроскопска и хистологична картина и на типичното съдържимо. В диференциално - диагностично съображение могат да се вземат предвид ограничени хематоми или фиброми на долната устна, но последните са доста плътни като консистенция.

Лечението на кистата е оперативно и се състои в екстирпация на кистата (обикновено под местна анестезия) в амбулаторни условия. Технически това се извършва лесно, но стената на кистата е много лесна и може да се спука. В такъв случай се изрязва не само надлежащата лигавица и стената на кистата, но и прилежащата част от кръговия мускул на устата, за да не се получи рецидив.

Ранула

Ретенционните кисти на подезичната слюнчена жлеза или ранули (от латински рана - жаба) не се отличават особено от описаните вече ретенционни кисти на долната устна. Те обаче са с по-големи размери и характерна форма. Приличат много на мехур на жаба, откъдето произлиза и наименованието им. Разполагат се непосредствено под лигавицата в областта на подезичния вал, встрани от френулума на езика. Понякога могат да ангажират цялата подезична област и да достигнат големина на яйце - овална форма и диаметър 5 - 6 см. Лигавицата изглежда изтънена и под нея прозира кистата. Липсва болезненост; при нарастване образуванието може да затрудни движенията на езика, говора и преглъщането. При травмиране може да се получи пробив, при което съдържимото изтича навън.

Диагнозата на ранулите се основава на базата на характерната клинична, макроскопска и хистологична картина, както и на съдържимото - бистра, точеща се муцинозна течност. Лечението е оперативно и се състои в цялостна екстирпация на кистата. Прави се елипсовидна ексцизия на надлежащата лигавица, след което формацията се отпрепарира и отделя - по възможност на тъпо, но поради наличието на множество сраствания се налага и срязването им с остра ножица. Ако по време на операцията кистата се спука, се извършва марсупализация - неотстраненият долен полюс на стената на кистата се обшива към лигавицата на пода на устната кухина и по този начин кухината на формацията става съседна на устната кухина. Обшиването е най-добре да се извърши с шевен материал с размер 5/0; с течение на времето епителът на кистата се променя (метаплазира) и участъкът по нищо не може да се отличи от съседната лигавица. В случай че спонтанно се затвори кухината, се наблюдава рецидив - епителът секретира течност и се формира нова киста.

При големите слюнчени жлези също се формират кисти - те могат да бъдат ретенционни, но понякога и вродени. Ретенционните се формират като последица от травма или възпалителен процес. Клинично всички кисти на големите слюнчени жлези се представят като окръглена или овална подутина с мекоеластична консистенция, с очертани граници и гладка повърхност, почти винаги неболезнена. Кожата над тях не е променена и не е срастнала с формацията; еволюцията е бавна и понякога отнема много години до достигането на големи размери на подутината. Едва тогава се явява лицева асиметрия и деформация, които карат болния да търси медицинска помощ.

В областта на субмандибуларната жлеза тези кисти могат да проминират както над кожата, така и над лигавицата на пода на устната кухина; все пак последното се случва доста по-рядко, тъй като милохиоидният мускул представлява значителна еластична бариера и притиска кистата каудално. При паротидната жлеза кистите се разполагат в предния или горния дял; рядко нарастват значително и могат да се разпространят от външната повръхност на жлезата дори до фарингеалния дял в дълбочина.

Диагнозата и диференциалната диагноза се основават на характерната макроскопска и хистологична картина, както и на съдържимото на кистата. При пункция се установява че то е бистра до сламеножълта серозна или муцинозна течност. При диференциалната диагноза следва да се вземат предвид липоми, лимфаденити, лимфангиоми и дермоидни кисти.

Лечението е оперативно. Състои се в екстирпация на кистата, без да се отстранява самата жлеза - в случай че нейната структура или функция не е засегната. При екстирпация на по-дълбоко разположените кисти е небходимо да се внимава да не се наруши целостта на изходящите канали, тъй като това може да доведе до формиране на слюнчена фистула. След премахването на кистата се зашива плътно съединителнотъканната капсула на жлезата. В някои случаи е необходимо да се екстирпира цялата жлеза - най-вече при дълбоко разположени кисти, при които жлезният паренхим се явява механична пречка за радикалната оперативна интервенция.

Ретенционни кисти на максиларния синус

Съществуват и ретенционни кисти на лигавицата на максиларния синус, които произлизат от мукозните жлези в тази лигавица. Тези кисти са изключително редки. Получават се като следствие от запушването на изходните канали на тези жлези - което може да бъде резултат от възпалителни процеси, включително и от зъбен произход. Тези кисти се развиват напълно безсимптомно и се откриват случайно - най-вече на компютърна томография. При нарастване на формацията болният започва да се оплаква от постоянна тъпа болезненост в областта на горната челюст и максиларния синус и от чувство на тежест. Понякога може да се наблюдава и нарушено носово дишане през ноздрата от засегнатата страна.

Диагнозата на тези кисти се базира на клиничните симптоми и преди всичко на образното изследване - компютърна томография или ядрено - магнитен резонанс. Вижда се окръглено ограничено просветление в основата на максиларния синус. Диференциална диагноза е необходимо да се направи с одонтогенни кисти, които проникват в максиларния синус, както и с полипи на синусната лигавица. Полипът обаче не формира кухина - той представлява реактивна хиперплазия на назалната или антралната мукоза, която е резултат предимно от хронични възпаления. Липсата на кухина е единствената разлика между синусния полип и ретенционната киста.

При микроскопско изследване се открива влакнеста съединителна тъкан в стената на кистата. Върху тази тъкан има мерцателен цилиндричен епител, който на места метаплазира в плосък или кубичен.

Лечението на този тип кисти е оперативно и се състои в трепанация на синуса и кюретаж на формацията. Дори и да не се приложи никакво лечение обаче, в един огромен процент от случаите формацията изчезва спонтанно - в даден момент нейата стена се пробива, съдържимото изтича към синусната кухина и благодарение на муко-цилиарния клирънс се евакуира успешно към външната среда. В миналото е препоръчвана радикална антротомия по метода на Колдуел и Люк, но сега това се смята за твърде травматично и не се прилага в клиничната практика. При тази оперативна интервенция се изисква кюретаж и премахване на цялата лигавица, която покрива синусната кухина - което в случая е ненужно и прекалено травматично. Ретенционната киста се формира в ограничен участък от максиларния синус, така че радикалното премахване на цялата лигавица в случая е напълно излишно - достатъчно е да се изкюретира само засегнатият участък. Способностите на организма за регенерация в случая изиграват своята роля - там, където кистата е премахната, се наблюдава епителизация на участъка по съседство и в много случаи - пълно възстановяване на респираторния епител. При радикална антромия пък се унищожава целият епител и той се замества от многослоен плосък такъв; проблемът е че последният няма муко - цилиарен клирънс, а само покривно - защитна функция и съответно максиларният синус не може да се самопочиства до края на живота на пациента. Поради това операцията по метода на Колдуел и Люк вече на практика не се прилага.

Бранхиални кисти

Кисти на околоушната област

Епидермоидни кисти

Кисти на слюнчените жлези

Ранула

Ретенционни кисти на максиларния синус