Лицево - челюстната хирургия е съвременна медицинска специалност. Специалистите в тази област ежедневно извършват диагностика и лечение на различни патологични процеси в областта на главата и шията. В цял свят лицево - челюстната хирургия представлява част от по-широкия дял от общата хирургия - head and neck surgery, която обаче не е обособена като самостоятелна специалност в нито една държава, а е единствено събирателно понятие. То включва обширните специалности уши - нос - гърло, неврохирургия, очни болести, орална хирургия, лицево - челюстна хирургия и дори дентална медицина, но се използва предимно при диагностиката и лечението на тежки патологични процеси, изискващи мултидисциплинарен подход. Съществуват обособени специализирани центрове в различни точки на света, в които се лекуват някои от най-тежките заболявания на главата и шията и в които работят екипи от всички изброени области на медицината.
Лицево - челюстната хирургия е основно хирургична специалност - поради което и се нарича хирургия, а не лицево - челюстна терапия. Много малко от патологичните процеси в обема на тази специалност се лекуват без операции - единствено медикаментозно и чрез физиотерапия. Основните патологични процеси изискват извършването на оперативни интервенции - с различен обем и времетраене, като някои от тях отнемат по няколко минути, а други - до две денонощия и повече. В обема на лицево - челюстната хирургия влиза и най-често извършваната оперативна интервенция в световен мащаб - зъбната екстракция. Разбира се, това твърдение е най-малкото абсурдно - на планетата Земя едва ли има лицево - челюстен хирург, който да изгаря от желание да екстрахира зъби. Нашият екип често обича да прави аналогии между хирургията и авиацията, така че в този случай може да се каже че нито един астронавт от НАСА не би бил особено ентусиазиран от възможността да пилотира селскостопански самолет. Разпръскването на хербициди или инсектициди с двуплощник (напоследък - с дрон) обаче също изисква доста професионални умения - при закачането на високоволтов далекопровод със самолета се получава волтова дъга с фатални последици. Съществуват и рискове при зъбната екстракция, поради което понякога е необходимо всеки един лицево - челюстен хирург да се жертва и да извади някой зъб - въпреки силното его на много от нас, медицината често изисква и такива жертви. Статистически погледнато, пациентите най-често търсят помощ от лицево - челюстен хирург поради наличието на ретиниран мъдрец. Неговата екстракция е технически трудна, но рядко е толкова тежка, че да изисква квалификацията на лицево - челюстен хирург, поради което според повечето стандарти е в домейна на оралната хирургия. Около един ретиниран мъдрец много често се развива локална възпалителна реакция (перикоронит), който при липса на лечение преминава в абсцес, флегмон или остеомиелит, които вече изискват намесата на лицево - челюстен хирург.
В различни периоди от развитието на лицево - челюстната хирургия тя е била стоматологична или медицинска специалност; в момента обаче в повечето страни по света тя е подразделение на медицината, а не на денталната медицина. Няма ясно дефиниран обем до къде точно достига компетентността на лицево - челюстните хирурзи - най-общо това са различни патологични процеси в областта на лицевия череп и шията, като долна граница е клавикулата (ключица), а горна - супраорбиталните ръбове, сфеноидалните синуси, етмоидалните синуси и интракраниалната черепна кухина. Орбиталната кухина е обект на няколко различни специалности поради голямата важност на тази кухина за организма и поради честата и разнообразна патология, която се развива в орбитата. Ларинксът се локализира в областта на шията, но не представлява обект на работата на лицево - челюстните хирурзи. Лекува се основно от специалистите по УНГ - като най-тежката патология представлява карциномът на ларинкса, който за съжаление се среща изключително често. Гранични специалности по отношение на лицево - челюстната хирургия освен споменатата УНГ са офталмология и неврохирургия; разбира се, много често се налага лицево - челюстните хирурзи да работят съвместно и с много други медицински специалности - хематология, неврология, ортопедия и травматология, дерматология, ревматология, инфекциозни болести, неонатология и разбира се, обща хирургия. Това се дължи на изключително разнообразната патология, която се развива в лицево - челюстната област и която много често изисква мултидисциплинарен подход. Именно поради тази причина от чисто дидактична гледна точка на много места по света е създадено вече споменатото събирателно понятие - хирургия на глава и шия или Head and Neck Surgery. Изписано е с главни букви, за да звучи по-официално, тъй като много колеги са любители на дипломатическия протокол и официалния изказ; тези, които работят по цял ден и имат голям клиничен опит пък, са любители на кратките, ясни и точни обяснения.
Автор на този уеб-проект е д-р Венцеслав Ралев - началник на отделение по Лицево - челюстна хирургия към МБАЛ "Д-р Иван Селимински" - град Сливен. Към момента проектът има за цел да предоставя по възможност достоверна информация за всичко, свързано със специалността Лицево - челюстна хирургия: основен обем дейности, къде да се лекуваме, базова и по-специализирана информация за основните заболявания в областта, учебни материали за студенти и специализанти, всякакви класификации на патологичните процеси, адреси и телефони на специалисти, възможности за обучение и т.н. Всякакви въпроси и коментари могат да бъдат изпращани на личния електронен адрес на координатора на проекта - ralev@maxillofacial.bg или help@maxillofacial.bg. Ако желаете консултация или преглед, можете да си запазите час на телефон 0888 646003 или 032 642056. На телефон 0700 1 52 52 можете да се обаждате от цялата страна на цената на един градски разговор. Излишно е да споменаваме че колеги от всякакви специалности могат да търсят нашия екип по всякакви въпроси на телефоните, които са посочени по-горе. В настоящия уеб-сайт е публикувана и много информация от областта на някои гранични специалности - имплантология, орална хирургия, ендодонтия, пародонтология и ортодонтия. Разполагаме и със специализиран форум, в който всички потребители на Интернет е възможно да задават въпроси, да четат и да публикуват коментари след съответната регистрация. Подобно на повечето области от медицината, лицево - челюстната хирургия е гранична специалност без съвсем ясно дефиниран обем на работа - дори и един общопрактикуващ дентален лекар трябва да има базови познания по специалността и да може да извършва някои основни манипулации в устната кухина; някои от патологичните процеси, които се лекуват от лицево - челюстни хирурзи, са изключително тежки и изискват мултидисциплинарен подход, консултации с офталмолози, неврохирурзи, УНГ - специалисти, невролози и т.н.
Проектът Maxillofacial-bg започва своето развитие през 2009 година, по време на подготовката на д-р Венцеслав Ралев за явяване на изпит за специалност. Тъй като д-р Ралев още тогава беше събрал доста писмени материали за различни области на лицево - челюстната хирургия, в един момент възникна идеята за тяхното систематизиране и класификация; във века на информационните технологии и социалните мрежи от това до идеята за един обширен проект, посветен на специалността, в уеб - формат, имаше една много малка крачка. И понеже по това време д-р Ралев вече беше видял огромната полза от разработката на уеб-страници, тази крачка беше направена много бързо и лесно. Целта на настоящия уеб-сайт е основно информативна - да се даде максимално подробна информация на всички посетители на сайта за основната патология в областта, тъй като според думите не една пациентка "Информиран означава защитен". Защитен от какво? Нашият екип смята че във века на фалшивите новини и всякакви хибридни заплахи е от ключово значение хората да бъдат информирани, по възможност обективно и безпристрастно. Така те могат да вземат своя информиран избор къде и по какъв начин да се лекуват. Нашата дел е хората да бъдат защитени от намесите на лица без необходимата квалификация, от манипулации на общественото мнение с всякаква цел, от злоупотреби на врачки и знахари, които понякога могат да имат фатални последици за живота и здравето на всеки един от нас. Разбира се, ще сме изключително радостни ако от цялата информация в сайта могат да се възползват колеги от специалностите орална и лицево - челюстна хирургия, както и от много гранични специалности и от студенти по медицина и стоматология. Умишлено споменаваме понятието стоматология, което според нашата лична преценка винаги ще бъде актуално - всеки, който лекува зъби, е необходимо да бъде запознат и с анатомичните и физиологични особености на устната кухина като цяло. Според нашите лични представи знанията трябва да бъдат споделени и достъпни за всички, от което печели в крайна сметка цялото общество - познанието във всяка една област от човешката дейност и неговото приложение в практиката водят до подобряване на качеството на живот на всички. В рамките на настоящия сайт е изграден справочник за всички отделения по лицево - челюстна хирургия на територията на Република България, които за съжаление са малко на брой и в страната се усеща остър недостиг на специалисти. Освен регистър на лечебните заведения в сайта е изграден и регистър на специалистите по лицево - челюстна хирургия в България, както и регистър на оралните хирурзи.
Запазете си час за преглед и консултация на телефон 032 642056 или 0700 1 52 52
Имате въпрос? Пишете на адрес ceo@ralev-dental.bg или ralev@dentist.bg
Личен телефон на д-р Венцеслав Ралев - 0888 646003
В областта на медицината теоритичната подготовка е от ключово значение. По време на следването по хуманна и дентална медицина първите шест или седем семестъра са посветени единствено и само на теоритични дисициплини. Недопустимо е който и да било лекар да извършва хирургични манипулации (дори и най-основните) без да е запознат с анатомията на човешкото тяло - разединяване и съединяване на тъкани, инцизии и дренажи, шевове, които се осъществяват според общи принципи във всяка една област на хирургията. Поради това отделихме доста време и усилия да разработим обширна теоритична секция на сайта - има отделни страници, посветени на анатомията на лицево - челюстната област и в частност анатомия на кожата, мускулите, кръвоснабдяването и инервацията в областта. Освен това специално внимание е отделено на асептиката и антисептиката, тъй като заедно с анестезията те са двете най-значими нововъведения в областта на хирургията през последните 200 години. Застъпени са и някои въпроси относно прегледите и методите за изследване на болен. Тъй като в ежедневната лечебно - диагностична практика непрекъснато се въвеждат нови и нови изследвания, тяхното по-подробно описание е публикувано в друг наш сайт, посветен на медицината като цяло.
Както вече стана въпрос, обезболяването е едно от двете най-значими нововъведения в хирургията на цялото човешко тяло през последните два века. Преди да се въведе анестезията всички хирургични манипулации са били извършвани без обезболяване, което е било изключително травмиращо за пациента и е ставало причина за изключително лошия обществен имидж на хирурзите. Особено в лицево - челюстната област болезнеността при всякакви манипулации е изключително силна, тъй като областта е с много обилна и гъста инервация. Всеки пациент, който се е подлагал на лечение на кариес без анестезия, може да потвърди това. Освен това хирургията доста късно е приета за област от медицината - нещо, което и до ден днешен засяга егото на много хирурзи, тъй като почти до края на XVIII век те са били приравнявани като степен на квалификация към бръснари и фризьори и на практика не са имали право да назначават медикаментозно лечение на пациента. Общата анестезия започва да се прилага през 1849 година и улеснява провеждането на всякакви хирургични манипулации; значителен напредък за лицево - челюстната хирургия представлява и въвеждането на местната анестезия в края на XIX век, след като са синтезирани редица местни анестетици. Изобщо в областта на денталната медицина въпросът за обезболяването има много голямо значение, тъй като почти всички манипулации в областта са болезнени и изискват адекватна анестезия. Ако един зъболекар не умее да обезболява своите пациенти, той рязко стеснява обема на патологията, която може да лекува - може би единствено ортодонтията не изисква поставянето на местна анестезия, както и изработката на частични и тотални снемаеми зъбни протези. Това налага да се познават всички аспекти на местното обезболяване, особено при възпалителни процеси и в детската възраст - там то има някои характерни особености. Премедикацията и невролептаналгезията са важни по отношение на осигуряването на покой на пациента по време на всяка една оперативна интервенция в лицево - челюстната област.
През последните десетилетия в цялата медицина има тенденция за приложението на все повече и повече медикаментозно лечение. В повечето вътрешни отделения през 1950-те години основната терапия на болния е включвала комбинация от два или три медикамента; в днешно време е редовна практика да се изписват терапевтични комбинации от осем или десет лекарства, понякога дори и петнадесет. Поради това за периода 1991 - 2010 година продажбите на световните фармацевтични концерни са се удвоили, съобрaзено с коефициентите на натрупаната световна инфлация. Икономическите прогнози сочат че през периода 2021 - 2030 година също ще има двойно увеличение на продажбите. Според мнението на повечето колеги всичко това се прави единствено с комерсиална цел - за да може да печели така наречената фармацевтична мафия, които печалби са за сметка на цялото общество, според тях. Според мнението на нашия екип и на повечето наши приятели и пациенти, такива схващания са силно преувеличени. Все пак, благодарение на упоритата работа на фармацевтичните фирми много заболявания, които само преди 30 години се считаха за нелечими, днес се лекуват успешно и медикаментозната терапия осигурява продължителност на живота на пациента от порядъка на десетки години при поставяне на диагнозата - диагноза, която през 1960-те години е била равносилна на смъртна присъда. Така например една хронична левкоза като прогноза и преживяемост на заболяването в момента се смята за равносилна на захарния диабет.
Специалността лицево - челюстна хирургия е малко встрани от тези тенденции - те са по-изразени при специалности като вътрешни болести, ревматология, УНГ, кардиология, инфекциозни болести, при които се извършва основно медиакаментозна терапия и по-малко хирургични интервенции. В лицево - челюстната хирургия обаче има една медикаментозна терапия, която е изиграла също ключово значение - антибиотичната терапия с въвеждането на първия антиботик (пеницилин), което се случва през 1942 година от Александър Флеминг.
Лицево - челюстнаа хирургия включва много и различни области - може би това е медицинската специалност, която лекува най-разнообразна патология от всички специалности. Поради това през последните десетилетия се оформят различни подклонове на специалността и колеги от цял свят започват да се специализират в още по-тесни области - травматология, онкология, вродени малформации и много други. Тъй като в лицево - челюстната област преминават и се кръстосват гастроинтестиналният тракт и въздущните пътища, това води до възможност за развитие на множество органични и функционални увреждания в различните анатомични структури. Поради наличието на множество кухини в лицево - челюстната област през последните няколко десетилетия много често се налага да се извършват ендоскопии - с диагностична или терапевтична цел. Много често се прилага ендоскопия на околоносните кухини, която ендоскопия се извършва понякога от лицево - челюстни хирурзи, понякога от специалисти по УНГ.
От всички патологични процеси в лицево - челюстната област възпаленията се срещат статистически най-често. Областта е в непрекъснат контакт с околната среда и с различни патогени - микроорганизми, термични и химични дразнители, а през последните сто години - и с различни йонизиращи лъчения. В лицево - челюстната област е разположена и устната кухина заедно със зъбно - челюстния апарат - мястото с най-висока концентрация на микрорганизми в целия човешки организъм. Всичко това води до сравнително честото развитие на абсцеси и флегмони, особено при хора, които не обръщат особено внимание на здрвословното си състояние и в частност на устната си хигиена. Понякога динамиката на възпаленията в лицево - челюстната област е доста изразена - един ретиниран зъб с перикоронит може да доведе до развитие на флегмон в рамките на часове, но в най-общия случай са необходими поне няколко месеца, за да прогресира едно възпаление до неговия по-тежък стадий. Абсцесите и флегмоните се развиват основно като следствие от кариеса и неговите усложнения - за да прогресира той до гнойно възпаление в меките тъкани се изискват поне няколко месеца без медицинска намеса. При по-тежки възпаления обаче само в рамките на няколко часа може да се стигне дори до сепсис - състояние с висок леталитет и много тежка прогноза, което изисква своевременни мерки и адекватно лечение.
Една огромна част от възпалителните процеси в лицево - челюстната област са от зъбен произход; много често зъбът - причинител на инфекцията може да се излекува с методите на съвременната ендодонтия и пародонтология, но понякога се налага да се извърши зъбна екстракция - изваждане на зъба, която манипулация се извършва от почти всички зъболекари на планетата Земя. Следва да се отбележи и че зъбната екстракция е най-често извършваната оперативна интервенция върху човешкия организъм - както вече беше споменато в началото на настоящото изложение.
В лицево - челюстната област сравнително често се срещат различните видове кисти - те представляват кухини, тапицирани с епител (същински кисти) или кухини, изпълнени с кръв или разпаднати материи без епителна обвивка - псевдокисти. Най-често се срещат одонтогенните кисти. Те са следствие от развитието на различните видове периодонтити, чието лечение се извършва по-често консервативно и много рядко се изискват оперативни намеси. Поради това те са разгледани подробно в друг наш сайт, насочен повече към общата дентална медицина.
Абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област са тежки гнойни възпалителни процеси, които са локализирани предимно в обема на меките тъкани. Абсцесът представлява сравнително добре оформена кухина в пределите на меките тъкани (кожа, подкожие, фасции, междумускулни пространства), която кухина е изпълнена с гной. При флегмона липсва кухина, налице са дифузни гнойни огнища обикновено в по-широк ареал. И двете патологични състояния се лекуват чрез инцизия, но клиничното протичане на флегмона като цяло е по-тежко, а заздравителният процес е по-труден и по-бавен.
В областта на лицето и шията са разположени и различни костни структури, които също се засягат от възпалителни процеси - остеомиелити. Някои от тях протичат с тежка клинична симптоматика - например острият одонтогенен остеомиелит, други са с бедно изразени клинични симптоми и протичат бавно и протрахирано - такъв е травматичният остеомиелит. Бифосфонатната некроза пък е медикаментозно обусловено възпаление, което се среща все по-често през последното десетилетие поради все по-честата употреба на бифосфонати и други подобни медикаменти в онкологичната практика.
В лицево - челюстната област и шията са локализирани повече от половината лимфни възли на цялото човешко тяло. Поради това и доста често се откриват различни заболявания на лимфните възли - на практика в света няма лицево - челюстен хирург, който да не се налага да лекува такива патологични процеси. Една много голяма част от тези заболявания се лекуват чисто консервативно, с помощта на медикаменти и физиотерапия, но друга част задължително изискват хирургично лечение. Някои оперативни намеси върху лимфните възли са едни от най-обемните и технически сложни интервенции в лицево - челюстната област - такива са лимфните дисекции по методите на Крайл и Ванах. Малигнените лимфоми пък са група от тежки патологични процеси, които изискват мултидисциплинарен подход и консултации с множество специалисти, но много често лицево - челюстната област е първата, в която те дават своята клинична изява. Срещат се и различни специфични заболявания на лимфните възли, които са част от системна патология и в най-общия случай протичат бавно и протрахирано, в рамките на няколко години.
Слюнчените жлези са разположени също в лицево - челюстната област и в тях сравнително често се развиват различни патологични процеси. Заболяванията на слюнчените жлези се лекуват по цял свят основно от лицево - челюстни хирурзи - единствено при липса на достатъчно специалисти, както е в момента в България, е необходимо да се намесват лекари от гранични специалности. Това са основно специалистите по УНГ, общите хирурзи, ревматолозите, инфекционистите и ендокринолозите, но понякога дори и общопрактикуващите лекари поне по отношение на медикаментозното лечение на патологията. Заболяванията са разнообразни - основно възпалителни (сиалоаденити), дистрофични (сиалолитиаза, синдром на Сьогрен и Микулич) и неопластични - тумори на слюнчените жлези. Срещат и различни вродени малформации, както и симтоматични прояви при различни генерализирани заболявания на човешкия организъм като туберкулоза и саркоидоза.
Патологията на слюнчените жлези е сравнително честа - всяко отделение по лицево - челюстна хирургия поне веднъж седмично се посещава от един болен с оплаквания от страна на слюнчените жлези, поне при българската демографска картина. Заболеваемостта във всяка една област от човешкия организъм е в много пряка връзка с демографската ситуация в една държава; в страни с голямо население като Индия, Бразилия и Китай един тесен специалист може да се наложи да извършва дори по няколко десетки прегледа на ден, което утежнява работата му и бързо може да доведе до стресови ситуации (burn-out). Обратно, при държави с по-малко население като Северна Македония, Черна гора или Люксембург един лекар може да не се сблъска с дадена сравнително често срещана патология дори и през цялата си кариера, което представлява проблем по отношение на квалификацията и натрупването на клиничен опит. Тази тенденция е ясно изразена в България при заболяванията на слюнчените жлези - поради сравнително ниската честота на сиалолитиазата в страната все още никой няма опит в ендоскопииите на слюнчените жлези и канали. В такива случаи много ясно се демонстрира ползата от глобализацията - на много места в Европейския съюз се оформят специализирани медицински центрове, в които се извършва едно много специфично изследване или лечебна манипулация и в които отиват да се лекуват пациенти от няколко съседни държави, а дори и от цяла Европа и света. Това е от голяма полза за цялото общество, тъй като лекарите, работещи в подобни центрове, имат огромен клиничен опит и могат да лекуват заболяванията по възможно най-добрия начин.
Лицево - челюстната област е изложена на действието на много и различни типове травматични агенти. Лицето е тази част от тялото, която почти винаги е в контакт с околната среда; при битови инциденти, пътно - транспортни произшествия, спортни травми много често се засяга и лицево - челюстната област. Най-общо травмите в лицево - челюстната област се делят на травми на меките тъкани (рани) и травми на костите - фрактури. Долната челюст е издадена напред, единствената подвижно свързана кост с лицевия и мозъковия череп и поради това много често става обект на травми - фрактурите на долната челюст са няколко пъти по-чести от тези на горната челюст. Понякога при по-тежки комбинирани травми се налага да се извършва и костна пластика.
Въпросът за туморите като патологичен процес придобива все по-голямо значение през последните десетилетия поради тяхната нарастваща честота през последните десетилетия. Туморите спадат към групата на социално значимите заболявания - те са втори по честота като причина за общата смъртност при човешката популация след заболяванията на сърдечно - съдовата система. От дълбока древност до XIX век с понятието тумор се е обозначавала всяка една подутина в организма - независимо дали е от възпалителен или неопластичен произход, дори и едно физиологично състояние като бременността. Според днешните концепции в медицината туморът представлява абнормна маса от клетки, които показват неконтролирано размножаване, сравнително независими са от регулаторните системи на организма и продължават да се размножават прогресивно дори и след премахването на факторите, които са предизвикали появата им. Повече информация за общата характеристика на туморите можете да прочетете тук... Поради наличието на различни типове тъкани в лицево - челюстната област се срещат и много различни видове тумори - на практика това е областта в човешкия организъм, в която се развиват най-много хистологични типове неопластични процеси. Най-общо туморите се делят на доброкачествени и злокачествени. Тази тяхна класификация е комплексна - според хистологичния тип, биологичното поведение и много други признаци. Най-общо доброкачествените тумори растат бавно, експанзивно, добре отграничени са, в много случаи са оградени от плътна съединителнотъканна капсула и не метастазират. Обратно, злокачествените тумори имат много по-агресивно биологично поведение - растат инфилтративно, много често инвазират съседните тъкани, дават далечни разсейки и увеличават своя размер доста по-бързо от доброкачествените. Лечението на туморите се осъществява по много и различни методи, но все още значителна част от туморите се отстраняват хирургично - извършва се резекция на патологично променените тъкани. В лицево - челюстната хирургия най-често се извършва резекция на горна челюст и резекция на долна челюст; може обаче да се наложи резекция на всяка една област, орган или тъкан в лицето или шията. При лечението на злокачествените тумори приложение намират и лъчелечението, химиотерапията и имунотерапията, като много често се комбинират различни методи. Като локализация лигавицата на устната кухина статистически се засяга много по-често от злокачествени тумори в сравнение с кожата и жлезистия епител; срещат се карциноми на пода на устната кухина, на езика, на бузите, карциноми на устната и на небцето. В повечето случаи проблем представлява не отстраняването на патологичния процес, а реконструкцията след това - почти винаги тя е технически много по-трудна от резекцията на тумора. Най-съвременният метод за възстановяване на тъканни дефекти в лицево - челюстната област е трансплантацията на остео - мио - кутанни свободни тъканни ламба с микроанастомоза на захранващия кръвоносен съд към реципиентната ложа - на хирургичен жаргон това се нарича микросъдова хирургия.
Понякога като усложнение на лъчелечението на един злокачествен тумор се получава остеорадионекроза на челюстните кости - тежък възпалителен процес, който в много случаи изисква продължително лечение и обемни оперативни интервенции с цел първоначално да се премахне некротичната кост и след това - да се възстанови анатомичната и функционалната цялост на областта.
Хирургичното лечение на злокачествените тумори с някои локализации изисква и отстраняване на лимфните възли от регионерния лимфен басейн. Тази оперативна интервенция се нарича лимфна дисекция и като обем и сложност е една от най-големите в лицево - челюстната област. Заедно с лимфните възли се премахва и пакет от мастна и фиброзна съединителна тъкан, мускули, а понякога и други структури като слюнчени жлези, част от тялото на долната челюст и повърхността на кожата. Снимки от лимфни дисекции можете да видите тук. Предупреждаваме всички посетители на нашия сайт: някои от снимките по време на операция не са най-приятната гледка и могат да извадят от равновесие някои хора с по-лабилна психика!
В лицево - челюстната област се срещат някои тумори, които са специфични за областта. Такива са одонтогенните тумори и туморите на слюнчените жлези. Първите произхождат от зъбните структури - названието идва от старогръцки, като одонтос означава зъб. Именно от тази дума произлиза и едно остаряло название на денталната медицина - одонтология. При туморите на слюнчените жлези най-чест е плеоморфният аденом, следван от тумора на Warthin (цистаденолимфом). Сравнително често се срещат и липоми - те се откриват и в други части на човешкото тяло, но един голям процет от тях са в областта на главата и шията.
Съществуват и голям брой тумороподобни състояния, за които все още се обсъжда дали са тумори или не. Част от тях са специфични за лицево - челюстната област, други се срещат в целия организъм. Някои от тези тумороподобни състояния имат биологичното поведение на доброкачествен процес, а други - на злокачествен с тенденция да се трансформират в такъв. Такава е фиброзната дисплазия, всички видове епулиси и т.н.
Долночелюстната става е единствената става в лицево - челюстната област. Общата анатомия и физиология на ставата се изучава от всички студенти по дентална медицина още през първите няколко години на следването им; в специализантските програми по наши наблюдения патологичните процеси на ставата не са особено застъпени, поради което е необходима по-тясна колаборация със специалистите по ревматология. Темпоромандибуларната става се натоварва механично непрекъснато при дъвкателната дейност и при членоразделната реч, поради което и често страда от дистрофични процеси. По литературни данни при около 65 % от хората поне веднъж през живота им е бил налице някакъв патологичен процес в долночелюстната става. Понякога това протича напълно безсимптомно, но понякога болките и шумът в ставата са изключително неприятни и много бързо карат пациента да потърси медицинска помощ. Освен дистрофичните процеси в долночелюстната става се срещат и възпаления на темпоромандибуларната става, като много често патологията е от комбиниран тип - има възпалителен и дистрофичен компонент. Това се дължи на факта че при хроничните възпалителни процеси, особено при тези, които протичат по-протрахирано, се нарушава и кръвоснабдяването, съответно и изхранването на тъканите - развива се патология от дистрофичен тип. Тя най-общо е характерна за пациенти в напреднала възраст, но понякога се среща и при по-млади хора. Повече информация за артрозо - артритите на долночелюстната става можете да прочетете в тази секция на нашия сайт, където има е описана и хондромалацията на ставата.
Вродените малформации в лицево - челюстната област представляват голяма и съвсем отделна група заболявания. Много често някои колеги се специализират в това направление и започват да лекуват само такива заболявания. В същото време при тяханата диагностика и лечение са необходими тясно взаимодействие и колаборация с много гранични специалности - пластична хирургия, педиатрия, неврохирургия, ортодонтия и физиотерапия. Вродените малформации варират от съвем леки отклонения в растежа и развитието до много тежки патологични процеси, които се лекуват в период от няколко десетилетия до приключване на растежа на лицевия масив, а и много след това. Много често специалисти, които имат клиничен опит при лечението на вродени дефекти, се налага да лекуват и придобити дефекти в лицево - челюстната област - до известна степен има припокриване на двете групи заболявания, а принципите на лечение са едни и същи.
При повечето вродени малформации се изисква много тясна колаборация със специалисти в областта на ортодонтията. Съществуват някои изолирани деформации, които са по-малки по обем и не изискват ортодонтска подготовка; повечето други обаче исискват предварително да се започне ортодонтско лечение, преди или след оперативната намеса. Най-общо, се спазват следните принципи - първоначално ортодонтът започва лечение и го извежда на определен етап; след това се извършват реконструктивните намеси върху челюстните кости (гнатохирургия) и след това се довършва ортодонтското лечение. Това се прави с цел да се нанесат някои допълнително корекции в подреждането на зъбите след реконструктивната хирургия. При вродени дефекти на устните и небцето (така наречените цепки) леченията са доста по-сложни и по-дълги като времетраене, може да е необходимо да изминат десет и повече години от момента на хирургичната намеса до ортодонтското лечение и обратно.
Както вече стана въпрос, в лицево - челюстната област се срещат при нормални условия различни видове тъкани. Областта е изключително много натоварена с различни функции - говорна, дъвкателна, дихателна, не на последно място - и естетична. Поради това и патологията, която би могла да се развие в областта на лицето, не се изчерпва само с възпалителни, неопластични процеси, травми и вродени малформации. Срещат се и много специфични заболявания, някои от които доста банални като етиопатогенеза, диагностика и лечение. Други пък са доста усложнени и изискват мултидисциплинарен подход и дълго и сложно лечние. Атеромът например представлява запушване на изходния канал на подкожните мастни жлези; същото представлява и ретенционната киста на малките слюнчени жлези на долната устна, но не се запушва канал на мастна жлеза, а на слюнчена. Тези две заболявания са ясни като генеза и начин на лечение и с тях започва работата си всеки един специализант по лицево - челюстна хирургия в началото на своето обучение.
Обеззъбяването е едно заболяване, което засяга целия организъм и има много комплексна генеза, като дава отражения върху целия човешки организъм. От епидемиологична гледна точка то все още представлява голям проблем в световен мащаб; локализацията му е крайно специфична за лицево - челюстната област, тъй като само там в организма има зъби. Лицево - челюстните хирурзи вземат доста голямо участие в лечението на това заболяване - те поставят зъбни импланти, извършват костни аугментации, при необходимост - и по-големи корекции в зъбно - челюстния апарат. В миналото се е считало че повдигането на пода на горночелюстния синус (синуслифт) е строго в домейна на лицево - челюстната хирургия - едва ли не това представлява висш пилотаж за всеки един хирург. В последните години с натрупания вече световен опит в областта стана ясно че манипулацията далеч не е толкова технически сложна и рискова и всеки един зъболекар е в състояние да я извърши. Според някои колеги с по-крайни схващания единствено орални и лицево - челюстни хирурзи могат да поставят зъбни импланти и е необходимо да се въведе регулация за това. Някои от въпросните колеги са толкова крайни, че дори предлагат само лицево - челюстни хирурзи да имат право да поставят базални импланти; според нашия екип обаче базалната имплантология не е технически толкова сложна, че да изисква квалификацията на един орален или лицево - челюстен хирург.
Срещат се заболявания с неясна и спорна генеза, които също са обект на лицево - челюстната хирургия. Такава например е себорейната кератоза, която се лекува понякога от дерматолози с хирургична насоченост, понякога от общи хирурзи, но в областта на лицето и шията - от лицево - челюстни хирурзи. Латералната шийна киста се среща доста често и представлява остатък от ембрионалния ducutus thymoglossus, който при нормални условия атрофира и фиброзира, но понякога дава началото и на латералните шийни кисти. Медианните шийни кисти пък са остатък от ductus thyroglossus - те се локализират в средата на шията, в предна шийна област, и много често имат форна на пясъчен часовник. И двата типа кисти се лекуват чисто оперативно, понякога от общи хирурзи, понякога от лицево - челюстни хирурзи.
Неврологичните симптоми и синдроми са допирната точка между лицево - челюстната хирургия и неврологията. Освен това сравнително често се диагностицират и невралгии - основно на троичния нерв, но също и на глософарингеалния. Невритите се срещат най-често при лицевия нерв, но са описани и като усложение от екстракцията на зъби - при тях най-често се наблюдава неврит на долния алвеоларен нерв, който се дължи на неговата механична травма от хирургичен инструмент или на луксацията на фрагменти от зъбни корени в канала на мандибулата.
Лицево - челюстни хирурзи по време на работа. Някои интервенции в лицево - челюстната област се извършват под обща анестезия, а други - под местна анестезия. Продължителността на различните операции варира от няколко минути до дванадесет и повече часа. Описани са оперативни интервенции с продължителност от 36 часа - например лицевите трансплантации, първата от които е извършена от Бернар Девошел през 2006 година във Франция. В момента голям опит в областта на лицевите трансплантации има проф. Едуардо Родригес, който работи в Ню Йорк - САЩ. В съседна Турция също работи екип с опит в областта на лицевите трансплантации.
Лицево - челюстни хирурзи по време на конгрес по специалността в курорта Златни пясъци, месец април 2018 година. Отляво надясно - доц. Николай Янев, проф. Андон Джоров, проф. Хулио Ацеро (Испания), проф. Джейтин Шах (САЩ), проф. Владимир Поповски (Северна Македония), проф. Цветан Тончев и д-р Светослав Славов. Професор Шах е може би най-известният специалист в цял свят в областта на лимфните дисекции - автор е на множество проучвания и научни публикации по тази тема. Неговото идване в България през 2018 година беше истинско събитие за цялата общност на лицево - челюстните хирурзи.
Лицево - челюстни хирурзи по време на същия конгрес в курорта Златни Пясъци - месец април 2018 година. Отляво надясно - д-р Венцеслав Ралев (със стойка на паметник), д-р Светослав Славов, доц. Андон Джоров, проф. Хулио Ацеро, проф. Джейтин Шах, доц. Николай Янев, проф. Владимир Поповски, проф. Цветан Тончев. Това беше третият конгрес по лицево - челюстна хирургия в България; първият беше проведен през месец юни 2008 година в град София, а вторият - през месец октомври 2011 отново в курорта Златни Пясъци. В Северна Македония до момента са провеждани два конгреса - през 2006 и 2014 година. Европейската Асоциация по Кранимаксилофациална хирургия провежда веднъж на две години своите конгреси в различни локации - през 2018 година конгресът беше в Мюнхен, през 2016 година - в Лондон, а през 2014 година - в Прага. По време на пандемията от коронавирус конгресът трябваше да се проведе през 2020 година в Париж, но беше проведен през 2021, и то он-лайн. През 2022 година конгресът беше в Мадрид, а през 2024 - в Рим.
През 2022 година, след приключването на пандемията от коронавирус и премахването на ограниченията, отново започна организацията на конгреси и семинари. На снимката горе - проф. Франк Хьолцле, д-р Венцеслав Ралев и доц. Николай Сапунджиев - отляво надясно, по време на семинар по имплантология в град София. Скоро след този семинар доцент Сапунджиев стана професор. Професор Хьолцле е един от водещите специалисти в Европа в областта на микросъдовата реконструктивна хирургия. Освен това обаче често води лекции и семинари и в областта на имплантологията - вероятно от чисто комерсиални зъображения, тъй като микросъдовата хирургия като обем и сложност е тотално несъизмерима с имплантологията. Въпреки това обаче контактът с подобен специалист е единствено и само от полза за всички имплантолози по света - тъй като някои хирургични техники от областта на реконструктивната хирургия намират широко приложение и в имплантологията, а и в редки случаи костните тъкани в лицево - челюстната област изискват по-сериозна реконструкция преди поставянето на зъбни импланти и всеки един практикуващ специалист трябва да бъде запознат с възможностите за това.
Лицево - челюстната хирургия се обособява като самостоятелна специалност малко след Първата Световна Война. До този момент тя е била дял от общата хирургия, травматологията, уши-нос-гърло, неврохирургията и други гранични специалности - всеки патологичен процес, който до момента се е лекувал от други специалности, започва да се лекува от лицево - челюстните хирурзи. Така например травмите на костите и меките тъкани в областта до този момент се лекуват от ортопеди и травматолози, а днес са обособен клон от лицево - челюстната хирургия - лицево - челюстна травматология. Много колеги започват да се профилират дори само в областта на травматологията или онкологията, детската лицево - челюстна хиругия, реконструктивната хирургия в областта или дори само на операции на среден лицев етаж. Все още се водят спорове доколко има полза от свръхфрагментирането на специалността и доколко един специалист трябва да лекува и гранична патология, за да трупа клиничен опит - ендодонти с по-развито чувство за хумор например предлагат някои техни колеги да се профилират само в лечението на медиовестибуларен канал на първи горен молар. Брус Ли е изказал мнение че не се страхува от този противник, който е тренирал 10 000 удара по веднъж, а от този, който е тренирал един удар 10 000 пъти и предимствата на подобен подход в областта на хирургията са безспорни; въпреки това обаче винаги има полза от научаването на нещо странично - в българския език пък съществува фразелологизмът "кон с капаци", в смисъла на който също има известна логика.
Първоначално е имало известна хаотичност относно това дали зъболекари или медици трябва да практикуват лицево - челюстна хирургия. Такава хаотичност съществува на много места по света и до днес - в една толкова технологично развита държава като Израел например лицево - челюстните хирурзи завършват само магистратура по дентална медицина. До 2007 година в България специалността се практикуваше основно от зъболекари; с навлизането на европейските директиви лицево - челюстната хирургия се превърна изцяло в медицинска специалност. Това предизвика доста напрежение и трудности в съсловието - наложи се повечето колеги да завършат като втора магистратура и медицина, което си беше технически доста трудно и отне доста време. Все пак, според българското законодателство хуманната медицина задължително се учи редовно (а не задочно), което на практика е почти невъзможно за работещи лекари. В съседните страни положението е подобно, но все пак в Румъния, Гърция и Унгария отдавна същестуват олекотени програми за следване по медицина като втора магистратура. Според действащото законодателство в България магистратура по хуманна медицина се завършва за период от три до шест години - за съжаление обаче българските медицински университети изискват от всички зъболекари задължително следване от шест години, за да получат медицинска диплома. Така общият срок на следването става 6 + 6 = 12 години, към което се прибавят още пет години специализация, и по този начин един желаещ със средно образвание трябва да учи седемнадесет (17) години, за да стане лицево - челюстен хирург - нещо, без аналог никъде по света. Дори и най-сложните хирургични специалности като кардиохирургия или неврохирургия изискват само 11 години обучение - шест за магистратура и пет за специализация. Всичко това тотално отблъсква младите хора от специализантските програми по лицево - челюстна хирургия и в момента има остър дефицит на кадри в специалността.
На конгреса на Европейската Асоциация по Краниомаксилофациална хиругия в Лондон през 2016 година се чуха мнения, които звучат още по-обезпокоително. Подготвят се евродирективи, според които дори лекар с диплома по хуманна медицина ще бъде задължен да завърши дентална медицина, за да стане лицево - челюстен хирург. Това е още по-трудно, отколкото след дентална медицина да се завърши хуманна - все пак следването по дентална медицина изисква множество практически упражнения по гипсовъчни зали, предклиника и клинична работа с пациенти - кариеси, пулпити и периодонтити. Това окончателно ще отблъсне всички желаещи да специализират лицево - челюстна хирургия и постепенно специалността ще остане в историята.
В средата на седемдесетте години на Двадесети век започва да се говори за Краниомаксилофациална хирургия. Това е подклон на лицево - челюстната хирургия, който по своята същност включва операции с разширен обем и сложност - един вид extended maxillofacial surgery. Нямаме информация дали някъде по света този тип хирургия е обсособена като отделна медицинска специалност, но общо взето краниофацилната хирургия се работи от най-големите ентусиасти в областта на лицево - челюстната хирургия. Основоположник на този подклон на специалността е французинът Пол Тесие, който по специалност е офталмолог, но работи много в областта на вродените черепни малформации и то най-вече на тези на средния лицев етаж и орбитите. Дори Европейската асоциация по лицево - челюстна хирургия в момента носи името Асоциация по Краниомаксилофациална Хирургия - European Association for Craniomaxillofacial Surgery. Сайтът на асоциацията www.eacmfs.org. До известна степен обаче това е игра на думи - така, както пластичната хирургия от няколко десетилетия вече се нарича пластично - възстановителна хирургия, с което се цели единствено да се придаде повече тежест на специалността. Авторът на този уеб-базиран проект е редовен член на въпросната асоциация, макар че към момента прави единствено плахи опити за прохождане в областта на краниофациалната хирургия.
В бъдеще обаче работата на всеки един хирург ще бъде основно променена - дори и на сравнително по-консервативните специалности като лицево - челюстната хирургия. В медицината навлизат все повече иновации и докато през 90-те години на ХХ век лекарите изобщо си нямаха и представа от информационните технологии (освен ако не са и компютърни ентусиасти освен медици), то през третото десетилетие на XXI век смело можем да заявим: всеки, който не може да работи с компютър, на практика не може да практикува медицина на съвременно ниво. Информационните технологии навлизат буквално във всяка една област на медицината и хирургията в частност - от регистрацията на личните данни на всеки пациент през лабораторните изследвания до оперативните методи. Масово започват да се използват различни апарати за роботизирана хирургия - тъй като роботът има много по-прецизни и координирани движения от човека, това рязко подобрява качеството на всяка една извършена оперативна интервенция. В лицево - челюстната хирургия роботите намират най-често приложение в областта на микросъдовите анастомози; при човека е установено че минималният диаметър на един кръвоносен съд, който може да бъде зашит от човек, е от порядъка на 1 милиметър - разбира се, с увеличителна техника, като най-подходящото увеличение от порядъка на 3.5 пъти. С помощта на операционните роботи обаче този диаметър става 0.3 милиметра... засега. Очаква се в близко бъдеще да бъдат свързвани и кръвоносни съдове с диаметър 0.15 милиметра - нещо невъобразимо само преди пет години! Значителни успехи се бележат и в областта на лицевите трансплантации - там се въвеждат все по-прецизни изследвания за генетична съвместимост и все по-рядко се явяват епизоди на отхвърляне. Първата лицева трансплантация е извършена през 2006 година от професор Бернар Девошел във Франция; областта на трансплантациите обаче е доста по-специфична от всичко останало в лицево - челюстната хирургия, тъй като не е възможно да се натрупа голям клиничен опит при присаждането на лице. От една страна, за щастие загубата на лице е доста рядка патология и статистически рядко се срещат пациенти, загубили лицето си; от друга, необходимо е да са открие генетично съвместим донор, от който да бъде взет трансплантат. Принципно повечето хирурзи към настоящия момент могат да извършват едва по три или четири подобни оперативни интервенции по време на цялата си кариера.
Основни теоритични въпроси
Обезболяване и медикаментозна терапия в лицево - челюстната хирургия
Различни области от лицево - челюстната хирургия
Възпалителни процеси в лицево - челюстната област
Заболявания на слюнчените жлези
Травми в лицево - челюстната област
Тумори в лицево - челюстната област
Заболявания на темпоромандибуларната става
Вродени малформации в лицево - челюстната област
Друга патология в лицево - челюстната област
История на лицево - челюстната хирургия